財政制度分科会（令和5年11月1日開催）議事録

〔増田分科会長代理〕それでは、まもなく時間になりますが、本日は冒頭からカメラが入りますので、カメラを入室させたいと思います。それでは、お願いします。

（報道カメラ入室）

〔増田分科会長代理〕ただいまから財政制度等審議会財政制度分科会を開催いたします。

本日は、冒頭から瀬戸大臣政務官にお越しいただいております。ありがとうございます。また、神田副大臣ものちほどお越しいただく予定となっております。また、佐藤大臣政務官にはオンラインで御参加をいただいております。

本日の議題は「社会保障」でございます。

それでは、報道の方は御退室をお願いいたします。

（報道カメラ退室）

〔増田分科会長代理〕それでは、これより事務局説明に入ります。

まず、端本主計官から「社会保障」について、御説明をお願いいたします。

〔端本主計官〕それでは、御説明させていただきます。

まず３ページ、2024年度予算編成における主な課題、３点になります。第１に、全世代型社会保障を構築する観点から、こども未来戦略方針に基づく少子化対策について、財源確保を含め着実に実施すること、第２に、同様の観点から医療介護保険制度の持続性を確保する改革の工程を策定すること、それから３点目の課題として、変革期間における３報酬改定につきまして、高齢化等による国民負担の上昇に歯止めをかける、高齢化等による事業者の収益の増加等が処遇改善に構造的につながる仕組みを構築するとの方針を踏まえまして、メリハリをつけて担い手確保等の課題に対応しつつ、保険料率の上昇傾向に歯止めをかける改定とすることということでございます。

４ページにまいります。少子化対策は、①若い世代の所得向上、②社会全体の構造・意識を変える・共働き・共育てを推進する、③全ての子育て世帯を対象とする支援を拡充するという観点から進めていくこととなっておりますが、若い世代の所得向上との関連では、構造的な賃上げを推進する観点から医療・介護の保険料負担上昇を抑制することが重要になります。

少し飛びまして、８ページにまいります。少子化対策の財源骨格です。徹底した歳出改革等を行い、実質的に追加負担を生じさせないことを目指すこととなっております。

９ページ、既定予算の最大限の活用も重要であり、こども・子育て拠出金の活用などが論点となります。

13ページ、３兆円半ばの事業規模の支出を毎年度行っていくに当たりまして、PDCAを徹底する必要があることは言うまでもありません。

14ページ、現役世代が負担する社会保険料については、年金は保険料率の上限が設定されていますが、医療・介護は給付費の伸びが雇用者報酬の伸びを上回る場合、上昇を続けていくこととなります。

15ページ、過去10年の実績で見ますと、医療・介護の給付金の伸びは雇用者報酬の伸びを１％程度上回っています。様々な改革努力で給付費の伸びを抑制するとともに、構造的賃上げを通じて雇用者報酬を増加させ、保険料率の上昇傾向に歯止めをかける必要がございます。

16ページ、保険料負担抑制の観点からは、金額的な影響の大きい報酬改定につきまして、メリハリをつけた対応を行うことが重要になります。

20ページにまいります。ここから診療報酬改定になります。医療費につきましては、2024年度、高度化等による自然増として、医療費ベースで8,800億円、保険料負担で4,400億円の増加が見込まれています。これに対しまして、仮に診療報酬を１％引き下げますと、医療費ベースで4,800億円、保険料負担ベースで2,400億円、抑制できることになります。

21ページ、診療報酬本体の改定に当たりましては、診療所・病院・調剤の区分ごとに異なる経営状況や課題を踏まえてメリハリをつける必要がございます。財務局を活用した機動的調査で過去３年間の医療法人の経営状況を確認したところ、特に診療所について極めて良好な経営状況が確認されました。診療所の報酬単価を初診料・再診料を中心に引き下げることなどにより、現場の従事者の処遇改善等の課題に対応しつつ、診療報酬本体をマイナス改定とすることが適当です。病院につきましては、医師の働き方改革への対応のほか、地域医療構想の実現や公立病院の改革の推進の観点を踏まえる必要があります。調剤報酬については、予算執行調査結果を反映する必要があります。

高齢化等に伴う事業者の収益増等を処遇改善につなげる構造を構築する観点からは、処遇改善加算の仕組みの活用、強化される賃上げ税制の活用のほか、経営情報の見える化の強化、近年積み上がっております内部留保の活用が求められます。

以下、医療機関の経営状況や機動的調査の結果等について補足いたします。

22ページになります。医療費は過去２年間大きく増加しております。これに加えまして、５兆円強の補助金が医療機関に交付されているところでございます。

24ページになります。診療所に係る医療費は、医療費全体の20％程度を占めることとなります。

26ページ、国立病院機構等につきましては、積立金の増加分の一部を国庫納付することとなっています。民間の医療法人については、国庫納付は求めない一方、蓄積した利益剰余金等を賃上げ原資として活用することを求めていく必要がございます。

29ページ、診療所の１受診当たりの単価の伸びと、それを消費者物価指数の伸びで比べたものです。2019年以降、診療所の単価が３年間で13％の上昇、年平均4.3％増と急激に上昇し、消費者物価上昇率、３年間で３％、年平均１％との乖離がかなり大きくなっています。なお、診療報酬に係るコロナ特例等の一時的な要因を除いても、年平均３％増加しており、この構造に違いはございません。

30ページ、財務局を活用した機動的調査の結果を御紹介します。38都道府県から約２万2,000の医療法人の過去３年間の経営情報について、都道府県に提出されました事業報告書から集計いたしました。このうち、病床のない診療所、約１万8,000の医療法人の平均値ですが、2020年度から20222年度にかけまして、収益、収入は12％増加、費用は6.5％増加ということで、その結果といたしまして、経常利益率は3.0％から8.8％へと急増しています。小さい字で恐縮ですが、注４にあるとおり、診療報酬に係るコロナ特例は追加的な診察コストを加味して設けられております。平時に移行いたしますと、収益と費用の双方に影響が生じることとなります。この診療所の経常利益率、診察を縮小している診療所を除くと、更に高い数字になるという指摘もございます。また、利益剰余金は約２割増加し、これは現場の従事者の３％の賃上げに必要な年間経費の14倍に相当する規模になります。

31ページ、医療法人である診療所と病院の収益率を経年で見たものです。診療所の収益率は病院よりも構造的に高いことが確認されます。また、足もとでは診療所の収益率は病院よりかなり高くなっていることが確認されます。

32ページ、機動的調査で集計したデータの詳細になります。病床数ごとに区分して集計しています。診療所で見ますと、黒字の法人が76％、経常利益率20％以上の法人も15％ございます。病院の経常利益率については、病床数200未満の場合、2022年度で4.3％、病床数400床以上の病院ですと6.0％となっております。

33ページ、医療法人の経常利益につきましては、古い医療法人ほど経常利益率が低くなるとの分析がございます。設置者である医師が内部留保を給与の形で取り崩しているからであるという説明がなされております。

34ページ、診療所の数は一貫して増加しております。地域間の偏在の問題も解消されておりません。また、診療所を開業している医師が病院に戻ってくれば、病院の医師不足は相当程度解消されるという指摘もございます。

35ページ、こうした点を踏まえまして、診療所の報酬単価の適正化と合わせまして、地域別単価を導入し、報酬面からも診療所過剰地域から診療所不測地域への医療資源のシフトを促すことを検討する必要があります。

36ページ、強化される賃上げ税制は医療法人にも適用されます。現場の従事者の処遇改善につきましては賃上げ税制での対応を基本に考える必要がございます。

37ページ、経営情報の更なる見える化といたしまして、診療報酬の加算措置を講じる場合に当たりましては、職種別給与等の提出を要件とすべきと考えます。

38ページ、医療DXの関係では、マイナ保険証の利用は電子処方箋等をはじめ医療DXの基礎となるものです。国民にメリットを実感してもらう仕組みを強化していく必要がございます。

39ページ、リフィル処方箋につきましては、前回の改定で見込まれた効果が発揮されておりません。その分を差し引く調整措置が必要となります。

病院に関しましては、41ページ、勤務医の働き方改革の支援、42ページ、２年前に措置いたしました看護職員等の処遇改善の検証、43ページ、看護配置に過度に依存した体系の見直し、44ページ、公立病院改革の推進が必要になります。

続きまして、調剤報酬、49ページにまいります。調剤報酬につきましては、49ページにあります調剤技術料のうち、調剤基本料、その加算である地域支援体制加算について予算執行調査を実施しております。対人業務へのシフトを促し、地域医療に貢献する薬局を重点的に支援する観点からの見直しを行う必要がございます。

52ページにまいります。薬価改定でございます。薬剤費が年２％程度増加している中で、国際的に見ても医薬品等の使用割合が高いことを踏まえまして、毎年薬価改定を着実に実施していく必要があります。その下で、薬剤師の配分の問題としてイノベーション推進に資源をシフトしていくことを重視し、長期収載品の自己負担の在り方を見直す必要があります。また、後発医薬品等の安定供給に向けた取組に関しましては、産業構造の在り方を含めた総合的な検討を行う中で、流通実態を踏まえつつ、薬価の在り方を検討する必要がございます。

65ページに飛びます。先ほど見ていただきました経営情報の見える化ですが、EBPM推進、あるいは高齢化等に伴う事業者の収益の増加等を現場の従事者の処遇改善につなげる構造をつくる観点からも重要なものと考えております。

飛びます、76ページ、医療DXにつきましては、工程表が策定されております。これに沿って着実に進めていく必要があります。まずは先ほど申し上げました利用者である国民にマイナ保険証のメリットを実感してもらう取組を強化していく必要がございます。

ここから介護報酬改定にまいります。83ページ、介護報酬改定におきましては、担い手確保等の課題に対応しつつ、給付の適正化や制度の持続性確保のための改革を着実に実施していく必要がございます。就業者数の継続的な減少が見込まれる下で、中期的に担い手を確保していくためには職場環境の改善、生産性向上の取組が不可欠になります。具体的には、好事例の横展開を通じた関係者の意識改革、ICTの活用、それを前提とした人員配置の柔軟化、経営の協働化・大規模化、人材紹介会社に対する指導等の強化、処遇改善加算の活用、経営情報の見える化の強化を総合的に行う必要がございます。ICTの活用や経営の協働化等の取組が低調なことも踏まえまして、経済対策での支援強化を検討中でございます。また、事業拡大等に伴う効率化効果を報酬単価へ適切に反映していくこと、利用者２割負担の範囲の見直し、室料負担の適正化等の改革事項を着実に実施していく必要がございます。

続きまして、障害報酬改定につきましては104ページになります。障害報酬改定につきましては、近年のサービス費用の大幅な増加を踏まえまして、総費用額を抑制する取組が不可欠となっております。供給サイドの事業者の増加に伴い、総費用額が増加しやすい構造を踏まえれば、今後の主な改革の方向性にあるとおり、サービスの質を考慮しながら収支差等を踏まえて報酬の適正化を徹底していく必要がございます。

続きまして、改革工程の策定にまいります。121ページでございます。医療・介護の制度改革につきましては、①給付の効率化・適正化、②給付範囲の在り方の見直し、③右側の負担の公平化の三つの視点から検討する必要がございます。

122ページ、このうち医療提供体制につきましては、医師の偏在対策、かかりつけ医、地域医療構想、都道府県のガバナンスの４項目に関する改革項目を御説明いたしたいと思います。

123ページ、医師偏在対策につきましては、今後の主な改革の方向性といたしまして、大学病院等から医療機関に対する医師派遣の充実、診療報酬の適正化、診療コストにきめ細かく対応する地域別コストの導入、外来医療計画における県の権限強化、医学部の定員適正化、自由開業等の見直しに総合的に取り組む必要がございます。

132ページ、かかりつけ医が発揮される制度整備に関しましては、住民に対する診察内容の開示を重視した検討を行う必要がございます。

136ページ、地域医療構想でございます。その取組が停滞しております地域医療構想につきましては、今後の主な改革の方向性といたしまして、具体的な対応方針を再検討する必要がございます。また、都道府県の権限強化に向けた法制上の措置等を検討する必要がございます。

142ページ、都道府県のガバナンスの強化に関しましては、今後の主な改革の方向性といたしまして、地域差の是正など、医療費の適正化に向けたインセンティブを強化する観点からの改革を行っていく必要がございます。

145ページ、保険給付範囲の見直しになります。これに関しましては、長期収載品等の自己負担の見直しに加えまして、OTC類似薬の自己負担の在り方等を検討していく必要がございます。

149ページ、年齢ではなく能力に応じた負担という観点からは、金融資産の保有状況等を勘案して負担能力を判定するための具体的な制度設計、後期高齢者医療制度における３割負担となる現役並み所得の判定基準の見直し、後期高齢者の窓口負担を原則２割とすることについて検討する必要がございます。

最後、その他といたしまして、155ページでございます。来年度以降のコロナワクチンの接種でございますが、インフルエンザ等と同様に定期接種化されるということが検討されております。本年度中の事業の補助単価等の適正化に加えまして、ワクチン価格を抑える努力をしていくことが必要になります。

最後に、159ページになります。雇用保険の関係でございます。コロナ禍における対応を検証し、雇用調整助成金を労働者のスキルアップや円滑な労働移動につなげるものとなるよう見直すこと、育児休業給付取得の増加に伴います財政基盤の確立、コロナ禍の下での特例措置に関する不正受給に対する厳正な対処、こうしたことが必要になるというふうに考えております。以上でございます。

〔増田分科会長代理〕ありがとうございました。

本日は、御欠席の小黒委員、國部委員、伊達委員及び安永委員、そして会場で御参加いただいております芳野委員から意見書を提出いただいております。ただいまの説明資料と同様に各端末に格納しておりますので、お目通しをいただきたいと思います。

それでは、以降、委員の皆様方から御意見、御質問を頂戴したいと思います。いつもどおり会場から５名、そしてオンラインから５名と、この順番でやっていきたいと思います。本日も御発言者が恐らく多いかと思いますので、御発言は手短に、３分をめどにおまとめいただくように、お願いをいたしたいと思います。

それでは、会場からスタートしたいと思います。中空委員から、順番に５名の方、指名しますのでよろしくお願いします。

中空委員、どうぞお願いします。

〔中空委員〕大変膨大な資料だったので、主計官も疲れたと思います。ありがとうございました。私のほうから簡単に４個申し上げたいと思います。

一つ目なのですが、財審にいるといつも思うのですが、必ずどの政策にも関わることとして応能負担でいきましょう、必要な人に必要な措置をとりましょう、それから限られた予算の有効活用をしましょうということであると思うのです。この社会保障の分野は当然それも適用されるわけですが、これをどれだけ駆使したところで、こども・子育て政策によって、簡単にこどもの数がたくさん増えるとは到底思えないと考えると、どこでどのように使ったら良いかはよく考える必要があると思います。この間テレビを見ていたら、コメンテーターの人が異次元のこども・子育てをやると言っている割には３兆円しか使わないのはけしからんということを言っていました。３兆円も大した金額なのですが。ということで何が言いたいかというと、いくら３兆円をこうやって投下しますよと考えていても国民には届いていないのではないかということです。なので、よりウエートをつけて、どこにお金を投下していくかというのをはっきりさせていくことを、こども・子育てについては提案したいというふうに思います。これが一つ目。

二つ目は、診療所の話です。御説明いただいたとおり、診療所はたくさん儲かっているということが分かりました。患者側から見ると、病院なのか、診療所なのか、クリニックなのか、区別をつけずに、お医者さんに行っていると思っていると思うのですが、診療所というのは本当に無法地帯のように多くなっている、経営もすごくよくなっているということが分かってしまいました。そうすると、言えるのは、国からの負担金というのがもしかしたら健全な競争を阻害させているのではないかということです。健全な競争というのができるようにする仕組みをここでもつくっていく必要があると思います。患者側から見て、お医者さんというのはみんな立派で、みんな等しく同じに見えているが、そうではないということも、つまり質の違いを示していく必要があるというふうに考えます。

三つ目ですが、薬価についてです。薬価改定を機に薬価の適正な価格を目指していきましょうというのは当然のことであると思うのですが、もう一つ忘れてはいけないのは、日本の薬剤メーカーの強みというのが本当に阻害されていないかどうかということです。私はワクチンだって、もっと日本のメーカーが出てきてほしいと切に願っているのですが、それが果たされない。日本の医薬品会社の競争力の確保という観点で見直しが必要でないかどうかというのは考える必要があると思います。

最後、４点目ですが、今回御説明がありませんでしたかかりつけ医です。かかりつけ医は、この７～８年ずっと言っている話ですが、なかなか俎上にはのぼってこない、のぼってきているのかもしれないが、遅々とした進みになっている。ひょっとしてオンラインの診療制度というのがきちんと完結すれば、かかりつけ医は要らない可能性も出て来るのでしょうか。時間がかかっている間にジャンプアップできるものや変化するものも出てきているのではないかということです。ですので、たくさん御説明いただいた中で、もしかしたらもう要らなくなっているものや変容が必要なものもあると思うので、ここは是非メリハリをつけて、要らないものは要らないという措置もとっていただきたいなというふうに思いました。

以上です。ありがとうございます。

〔増田分科会長代理〕それでは、上村委員、どうぞお願いします。

〔上村委員〕私からは大きく２点、また、各論で２点です。

まずスライド３ページ目の予算編成における課題というところで、総理の所信表明で、「高齢化等による国民負担率の上昇に歯止めをかける」とありますが、これは非常に重要であると個人的に思います。そのための施策として、支え手の減少下での人材確保、DX推進・デジタル技術活用、メリハリをつけた報酬改定とありますが、これらの施策はどの程度国民負担率の上昇に歯止めをかけるのかという寄与度を、また、いつまでにどの程度の国民負担率を目指すのかという計画を提示すべきであると思います。この施策についても、どのような関連性を持って、そこを整理して、国民負担率の効果をいかに見込むのかということについては、仮説は立てておいたほうがよいと思います。

スライド10枚目です。全世代型社会保障の構築の観点からの歳出改革の徹底、これは説明がなかったわけですが、全世代型社会保障を構築するという観点から歳出改革の取組を徹底するとありますが、どのようになったら全世代型社会保障は完成するのか、どの歳出を改革すれば全世代型社会保障の構築に寄与するのか、改めて考える必要があるのではないかと思います。全世代型社会保障を構築という、この改革の工程において、私たちは今どこまでたどり着いているのかを確認する必要があると思います。この考え方が提示されてからかなり時間がたっていますが、この間の社会情勢は大きく変化しています。どのような状態になったら完成をして、それで、いつ何を実施すべきなのかということを再確認することが必要なのではないかと思います。この改革の工程の分かりにくさがあることが、どこまで負担すべきなのかということを見えにくくしているのではないかということを懸念しています。とりわけ医療・介護については総額コントロールの仕組みが入っていませんので、将来の負担増に対する不安をもたらしているのではないかと思っています。

各論ですが、スライド87です。介護の現場の生産性を高めることについて、介護テクノロジーや介護ロボットの普及というのは非常に重要なのですが、実証実験段階から横展開がなかなか進んでいない状況にあります。ここの横展開を進める必要があると思います。

スライド163ページ、雇用調整助成金の見直しについては、御指摘のとおり、この仕組みが労働市場の流動性を低めているということは私も思っています。ゾンビ企業を淘汰して労働生産性を高めるために、この制度の廃止を含めた見直しが必要であると思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、末澤委員、どうぞお願いします。

〔末澤委員〕まず13ページを開けていただきたいのですが、こども・子育て政策におけるPDCAの推進というふうに書かれていまして、私はPDCAを含め、もともと少子化対策もずっと大賛成と申し上げてきた立場なのですが、今のこども未来戦略については若干疑問がございまして、何が言いたいかというと、PDCAの前に、なぜ少子化対策が必要なのか。それが必要な理由と、実施するなら、どういう理念の下、実施するかと。また目標を、通常これは、今回は３兆円半ばといっても、それだけのものをずっと使っているわけですから、途中でその施策の効果、どういうことに発揮したかと、これを検証することが必要になるわけです。そのためには数量的な目標がないというのは最大の問題点であると思っておりまして、ちなみに2016年に、ニッポン一億総活躍政策の下では、2016年度から2025年度までの間に希望出生率1.8を達成という目標が掲げられておりました。これは今回全く入っていないんですね。少なくとも今回の未来戦略方針でも、2030年まで、ラストチャンスとうたわれているわけですから、2030年までの目標は絶対必要であると。具体的には合計特殊出生率、加えて合計結婚出生率、あと婚姻率ですね、この辺りのサブ目標が必要なのではないかと。でないと、１年、２年たって、どの政策を、3.5兆円の政策が効果を発揮できたかどうか、検証しようがないと。やはり今後も目標を設定して、プロセス管理の過程で課題を洗い出して、その施策を変更ないしバージョンアップしていかないと、この目標達成、少子化対策という大きな目標達成はなかなか難しいと思っております。

２点目、薬価のところなのですが、薬価が日本がギリシャに次いで少し多いというグラフがあったと思うのですが、実はアメリカを見ても、今、医療費がどんどん高騰する試算が示されておりまして、特に薬価の部分が相当大きい。これは高額医薬品なんかの出現があるわけですが、我が国の場合、これからジェネリックを進めるということでやっているのですが、少し私、心配になっているのが、この２年、2021年以降で、ジェネリック会社、医薬品会社、大手３社のうち２社を含めて少なくとも10社が業務停止処分を受けているんですね。大手３社のうちの１社はまだ出ていませんが、これから出る可能性があるということです。つまり既に今、コロナパンデミックの影響が残る下、RSウイルスであるとか、プール熱、溶連菌感染症、インフルエンザなどの感染が拡大、これで市中でも、せき止め薬とか、本当に足りなくなっていると。今後もこうしたパンデミックが生じる可能性はあるわけで、今の状況で大丈夫なのかと。ジェネリック会社のことはあまりここでも議論されていないのですが、もう少し目配りが必要になってくるだろうと思います。

３点目が医療のところなのですが、本日もありましたが、クリニックの数が増えていて、しかも都市に集中していると。COVID-19のパンデミックとかでも、日本の医療体制の弱さの大きなところが、要は１クリニック、病院の規模が小さいと。これは農業でも社会資本整備でも毎回申し上げている、教育でも申し上げているのですが、日本が少子高齢化、人口減少する中で、規模が小さくなると、規模の利益、規模の経済が逆方向になってきているわけですね。そうした中で、小さいクリニックがどんどん増えていくということは、今後のパンデミック対策であるとか、もろもろの医療対策においても相当コスト増、危機管理上の問題になるということで、こうしたところについては新たな施策が必要なのではないかというふうに考えております。

以上でございます。

〔増田分科会長代理〕それでは、大槻委員、どうぞお願いします。

〔大槻委員〕まず、前回の防衛・デジタル、それから今回の少子化対策等、新たな課題が生まれるたびに、先ほど中空委員からもあったように異次元の対策というのが打たれ、大きなニュースとして出される一方で、今回を含め圧縮するほう、涙ぐましい積み重ねとなってしまいます。もしかしたら、春の陣でディスカッションするべきなのかもしれませんが、“異次元の圧縮”ということも項目によっては有り得べきではないかと思っています。

その上で、２点だけなのですが、まず35ページ目からの診療所の報酬の単価の見直しについて、これは非常に共感するところです。必要な人への適切な医療の提供、機会の平等な配分ということで、重要な施策であると思いますが、前回までの日本の人口動態全体で、どこにどういう形で人が住んでいくのがベストか、というグランドデザインとともに考えるべき施策でもあると思いますので、これは省庁横断的に御検討いただくのが良いのではないかと思った次第です。

もう一つは、DXです。76ページ目以降です。どうしてもこの分野ですと、いろいろな意見が出がちな分野ではありますが、やはり圧倒的な規模とスピードでもって進めていただきたいと思います。オンライン診療は医療の貴重な資源を適切に分配するタクスシェア、タクスシフト等にもつながるということで、是非ともやっていっていただきたいですし、それからデータについては、大分拡充をしつつあるということですが、次には、データの使い勝手のところについては一層の工夫をしていただきたいと思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、土居委員、どうぞお願いします。

〔土居委員〕今回のトリプル改定に当たっては、単なる報酬総額の引上げということでは根本的な問題は解決しないというふうに思います。特に医療・介護・障害分野における低所得の従事者がいるということに対しては、その分野内の所得格差是正、高所得者の人たちの給与を抑えながら低所得の人たちの処遇を改善するということが必要であると思います。

今回、主計官からお示しいただいたところの中で、今までの社会保障分野における、特に医療におけるデータ整備論争にフィニッシュ・ホールドと言ってよいのではないかと思うのは、まさに財務局の機動的調査ということです。もはや医療経済実態調査は実態を全然表していないということがはっきりしたと。もはやごまかせないということであると思います。そのデータを用いますと、31ページにありますように、診療所の報酬単価が高過ぎるということによって、結局は診療所の開設を促し、病院の医師不足を生んでいる、さらには医師の地域的な偏在を加速させているというのも、これは自由開業制を背景に、ますますそれが顕在化しているということであると思います。そうした意味では、31ページにありますように、医師の過剰・不足を見極めながらの地域別単価というものを導入するということでもしないと、この診療所と病院の利益率の格差、それから医師の過疎・過密というものが改まらないのではないかというふうに思います。

それから、リフィル処方箋については、2022年度改定で医療効率化効果を織り込んだはずなのに、それが達成されていないということであれば、今次の改定においては、それはきちんと踏まえた上で差し引きをする調整が必要であると思います。

それから、介護についてですが、訪問介護、有料老人ホームなど、個別サービスで利益率が高いということが、これも明らかになっていると。しかも、お示しいただいたように福祉医療機構のデータを使ったほうが標本数が多い上に、より的確であるということですから、これまたデータ整備論争という意味では、介護実態調査が全然実態を表していないということですので、福祉医療機構のデータを用いたものがより的確な実態であるということを踏まえて、データに基づいて経営実態の把握をするということが大事であると思います。

それから、障害についてですが、就労支援など障害者サービスにおいて、104ページにも示されているように、営利企業が結構多く参入していると。さらには、ちまたではコンサル情報で参入を促すというような話もあったりしているということは大変懸念されるところです。それで高質な、良質なサービスが提供されていればよいのですが、低質なサービスでも高報酬が得られるという体系に今の体系がなっているということであり、かつ不正事案も多発しているということで、このままいくと、過剰供給で共倒れするというようなことすら起こり得るのではないかというふうに思います。そうなると、障害者の方々には真に良質なサービスを提供できないということになってはいけませんので、今回は、例えば104ページにあるようなもので言えば、グループホームを総量規制するなどの個別の事項にもきちんとメリハリをつけて適正化を図っていただきたいと思います。

最後に、今後の工程表に関してのところですが、現役並み所得の定義というのは以前からもこの審議会で申し上げているように、課税前収入で比較して現役並みと言っているのではなくて、高齢者に手厚い所得控除を反映した後の課税所得で見て現役並みであると言っているということでは、世代間格差丸出しの定義になっているということなので、これは根本的に改めるべきであると思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、ここでオンラインに移りたいと思いますが、次の５名の方、すなわち櫻田委員、権丈委員、佐藤委員、河村委員、田中委員と、まずこの５名の方に御発言をいただきたいと思います。それでは、櫻田委員、どうぞお願いします。

〔櫻田委員〕まずはこの大部な資料と精緻な分析をしてくださった事務局の皆様に感謝申し上げたいと思います。御説明を受け、また、私も読んだ上で、３点だけコメントしたいと思います。１点目は少子化対策、何といっても財源が一番のポイントですので財源について。２点目はそれを担う人たちということで報酬改定について。３点目は、持続可能性について。この３点をそれぞれコメントしたいと思います。

少子化対策につきましては、言わずもがなですが、日本の国力、経済力、全てにとって最重要と言ってよい施策であると思っています。明確で安定した財源を確保することがこの最重要課題を推進させる重要なテーマであると思っています。そして現在、財源の柱の一つとしては、社会保障における歳出改革の徹底ということで、従来から掲げられていますが、歳出改革が兆単位で、かつ恒久的な財源、これにつながるとなると、そのハードルは極めて高いというふうに考えています。一方で、つなぎ国債なるもので当面の財源を手配するというアイデアもあり得ると思いますが、このつなぎ国債もきちんとした安定財源があってこそでありまして、そうでないと単なる赤字国債と変わらないということになってきます。ここは十分注意しなくてはいけないと思っています。

例えば、つなぎ国債の一例として、東日本大震災後に発行されました復興財源、復興債があります。復興財源確保法によって所得税を25年間2.1％上乗せし、法人税については３年間10％上乗せ、また、個人住民税の10年間1,000円上乗せ、さらにそれに加えまして政府保有株式の売却など、資産売却による税外収入により、いわゆる償還財源をきちんと確保して着手したというふうに理解しています。要は、国民が広く負担する形でもって償還のための安定財源が確保されていることが大事でありまして、少子化対策もまさに国難に対する対策ですから、明確かつ安定した財源の確保という観点で、やはり消費税を含めた税財源の議論を排除すべきではないというふうに信じています。

二つ目、報酬改定ですが、総理が所信表明で、事業者の収益の増加が処遇改善に構造的につながる仕組みを構築すると宣言され、私自身も強い関心を持って注目しております。SOMPOグループの介護事業会社であるSOMPOケアでは、ICTの導入やリアルデータを活用したソフトウェア開発によって、介護の品質と生産性の二兎を追う、向上させる方法をとりまして、実績としましては2019年と、それから2022年に介護職員の処遇を大幅に改善することができました。また、介護事業から日々得られるリアルデータを一元化する、いわば見える介護、これを実現する。また、データ分析によって、近い将来、お年寄りの体調を可視化する、いわば予測する介護、これらを可能にするプラットフォーム、アプリケーションのegakuというのを開発しまして、このegakuを一部介護事業者の方々に展開し始めました。全国に既に６万ある介護事業者を経営統合する、M＆Aを進めるというのは現実的ではありません。したがって、事業を効率化させるためのプラットフォームとして業界全体の底上げに貢献したいと考えていますが、先ほど委員の方がおっしゃったように、データ活用、そのノウハウ、あるいは資金力においてばらつきがある、あるいは不足しているのが実情でありまして、何としてもこのプラットフォーム化が必要であると思っております。

また、医療においても、医療DXやオンライン診療など、これも何人かの委員の方が既に何度もおっしゃっていましたが、既に積極的に取り組んでいらっしゃる先生方もいらっしゃいます。診療報酬や介護報酬は、そのような生産性向上と質の向上、二兎を追う取組を踏まえたメリハリのある報酬体系とすべきであると考えています。

最後、持続性ですが、現在の医療保険制度は、いわば現役世代から高齢者への所得移転制度のようなもので、例えば平均給与を調べてみたら、平均給与が440万円の方ですと、21％に当たる93万円、税金が30万円で、社会保険料が約60万円、これが税金、社会保険料として天引きされるなど、既に現役の世代にとってみると相当な負担、いわば限界に近い負担になっているということも実は少子化の原因になっているというふうに考えています。2040年には生産年齢人口が1,000万以上減少して、全人口の35％が65歳以上になると考えますと、一刻も早く全世代型社会保障への移行を進めなければなりません。担い手不足解消のために、医療事業者や介護事業者自身が医療・介護のテクノロジーの導入やデータ活用によって生産性を高めることは当然ですが、それに加えまして、2019年に開始されました、安倍総理の下であると思いますが、全世代型社会保障検討会議の頃から主張し続けております後期高齢者の原則２割負担、ワンコインの受診時定額負担、あるいは金融資産を考慮した負担など、年齢ではなく応能負担主義をもう一度確認して、受益と負担のバランスを確保していかない限りは持続可能性は担保できず、結果として少子化は解消できないというふうになっていくと考えています。

私からは以上です。ありがとうございました。

〔増田分科会長代理〕それでは、続きまして権丈委員、お願いします。

〔権丈委員〕11ページの支援金制度（仮称）についてでございます。こども・子育て世帯に手厚い給付を行うための再分配制度が新しく作られるに当たり、財源をどのように徴収しようかということが今考えられているかと思います。再分配というのは、薄く広く集めて、必要な人たちに集中的に分配する政策ですので、全世代の人たちが財源調達に関わるという話は筋が通っていると考えております。加えまして、医療・介護・年金保険のような、高齢期の生活費を社会化していくと、これは昔から言われていることでもありますが、経済学の用語を用いるとすれば、投資財としてのこどものメリットが減少するため、少子化が進みます。少子化を問題視するのであれば、解決策は二つしかなく、一つは高齢期向けの社会保障をなくしていくこと、いま一つは出産と育児に関する消費を例えば介護のように社会化していくことになります。

歴史的に見れば、福祉国家スウェーデンの基礎をつくったとされるミュルダール夫妻もそのように考えて、家族が合理的に行動した場合の親の個人的利益と国民の集団的利益の間にコンフリクトが生じるとみなして、少子化の予防策として全てのこどもを対象とする普遍的福祉政策を唱えました。今この国では、後者のこども・子育て支援のための普遍的政策を考えているのだろうと思います。全世代型社会保障の構築という考えに基づいて、企業を含め、社会経済の参加者全員が連帯し、公平な立場で広く負担していく新たな枠組みを考えていく中で、社会保険の賦課・徴収ルートを活用することが今考えられています。そうした全世代型社会保障の観点に加えて、医療保険をはじめとした社会保険が少子化の遠因ともなっていることも考え、ちなみに医療保険は給付費の６割が65歳以上向けとなっていますので、そうした社会保険が自らの制度の持続可能性を高めるためにも、こども・子育て支援の財源調達に協力をするという観点もあってよいのではないかと思っています。

次は、医療の提供体制についてです。私も好事例と言われる病院をいくつか回っているのですが、それは大体地方の病院になります。地方の病院がなぜ地域連携やDX化などの好事例になっていったのかといいますと、きっかけは経営難であったりします。そこで、なぜ医療提供体制の改革が政府の考えているペースで進まないのかを考えますと、経営が成り立っているからという仮説を立てることもできるかと思われます。この辺りをどう考えるかは難しいのですが、現在の姿を是とすれば、今の提供体制を持続する報酬体系水準を考えることも是となりますが、目指される改革後の姿を是とするのであれば、そうではなくなるという考え方もできるかと思います。そうした観点から、医療機関の経営分析の資料などを見ております。

以上でございます。ありがとうございます。

〔増田分科会長代理〕それでは、続いて佐藤委員、お願いします。

〔佐藤委員〕私からは大きく３点、細かいことを３点、手短に申し上げます。

まず第１点ですが、子育て支援の財源ですが、政府は徹底した歳出改革ということを言っておりますが、この歳出改革の範囲がよく分からないんですね。歳出改革の範囲には本来、もちろん医療・介護を含む現行の社会保障サービスが含まれることは、やはりここでも確認するべきことかと思います。

次に、現行の診療報酬ですが、これは基本的には出来高払いということになっていますが、これが結果的には患者待ちの診療経営とか過剰診療を助長していると思います。これからかかりつけ医を普及させるということであれば、そろそろ診療報酬の包括化に取り組むべき時期に来ているのではないかなというふうに考えます。

次に、介護なのですが、施設を含む介護の生産性の向上に当たっては、やはりICTの利活用というのが不可欠です。そのためにはICTを積極的に活用している介護施設については、例えば現行の３対１といった配置基準を柔軟化させるという規制の見直しがやはり必要かなというふうには思います。あわせて、在宅については、事業者の再編成も必要かなと思います。

次に細かい点、３点になりますが、39ページのリフィル処方箋の普及については、薬剤師の役割と責任を拡充させるということかなと思います。改革の方向性にもありますように、例えば処方箋を出す権限をある程度、リフィル化の権限を薬剤師のほうに与えるといった、そうした見直しはあってよいかなと思います。これはいわゆるタスクシフト、タスクシェアの一環にもつながるかと思います。

また、30ページですね、診療所というのはある意味、オーナー経営の中小零細企業と同じ経営構造を持っているように思います。診療所の利益に本来であればオーナーである医師及び専従者の所得を合わせた形で経営状況を評価しないと、実態は見えてこないのかなというふうに思います。何人かの委員からも御指摘のあるとおり、やはり経営状況の把握をした上での診療報酬の見直しであり、医療提供体制の再構築かというふうに思います。

最後に、自己負担、保険料に係る能力に応じた負担ということについてです。これは高齢者の場合は、年金なんかの所得が低くても金融資産を持っている人が少なくありません。なので、本来であれば、日本経済は今ストック社会になってきていると思うんですね。金融資産だけ言えば2,000兆円あるわけですから。なので、担税力の中に所得というフローに加えて資産、特に金融資産というストックを加えた評価というのが求められるのではないかと思います。

私からは以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、河村委員、どうぞお願いします。

〔河村委員〕最後のほう、121ページでお示しくださった全体的な改革の方向性３点、全部、本当に賛成でございます。その下で、医療のところに絞って少し意見を言わせていただければというふうに思います。

最初に、30ページ、31ページ、32ページ辺りで出てくる話ですが、今回、財務省の機動的調査というのは本当に画期的であると思いました。先ほど土居委員もおっしゃっておられましたが、この時期いつも、財審で社会保障の議論をするときにも、医療経済実態調査はまだ出てこないとか、もうすぐデータが入るとか、過去の調査と連続しないとか、そうしたことが言われていて、きちんと現実を、実態を把握しないと政策もできないわけで、その上で、自前でここまで財務省がなさったかというふうに本当に思いましたが、大変画期的で、意義があることであるというふうに思います。

その上で、やはりびっくりするのは診療所のところですね。31ページのあたりですか、本当に利益率が高いですし、先ほど佐藤委員もおっしゃられたように、本当はオーナーである先生方の個人的な所得とかも含めて見たらもっと、ということになるかもしれませんが、それを考えても、これは非常に高いと。こうしたところを考えると、こっちにばかりドクターの先生方が行ってしまってということが、ドクターの先生方の偏在というか、病院のほうが手薄で、診療所のほうにばっかりとか、それからお金が儲かりやすい都心部、都会部が中心で、地方が本当に少なくてということになってしまっているというふうに思いますので、今回御提言くださっているような診療報酬を考えるときの地域別の単価とか、いろいろ工夫をしていくということ、大賛成です。

もう一つ、病院のほうなのですが、病院のほうも先ほどの機動的な調査の結果を見ると、利益率が結構高いですね。ただ、これも補助金の影響があるので、これからどうなっていくのかということはあるかと思いますが、ちなみに私、厚労省の独法評価の仕事をしております関係で、今年の夏にNHO、国立病院機構の評価の会議があったときに、本日の資料にも出ていますが、補助金の効果もあって経常収支は大幅のプラスになっているのですが、あのグラフにはありませんでしたが、実は本業の医業収支は赤字なんですね。結構な赤字で、国の独立行政法人の病院は収支均衡、収支相償することが求められていますので、これから猛烈な経営努力をしなくてはいけなくなるのですが、これからどうなさいますかということを私がその会議で質問したときに、NHOの楠岡理事長がお答えくださったのを少し御紹介したいというふうに思います。

「経営の問題ですが、基本的に、患者数は元に戻らないということを、既に前提と考えております。やはりコンビニ受診等がもうなくなってしまうということがあります。今、医業収支の赤字の部分は、ベッドがありながら患者さんが入ってこないにもかかわらず、それに対して固定費は残っていますから、当然のことながら赤字になるわけです。それを補助金で補填していたわけですが、今回、補助金がなくなってしまったとなれば、どうするかというと、当然のことながら患者数に応じて固定費をいかに減らしていくかということになります。地域において求められる機能をしっかり果たしながら、過剰な部分は、なるだけそぎ落としていくという、そうしたような方向で進めていくということです」というふうなことをおっしゃっているんですね。これは議事録も全て厚労省のホームページに出ているのですが、NHOですら、国立病院機構は各地で基幹になるような、三次救急を担うような大病院をあちこちで持っていらっしゃる国の独法病院の機構ですら、こうしたふうにおっしゃっています。

コンビニ受診がなくなった、かつてこの分科会でも問題になっていましたが、病院が老人のサロンみたいになってしまっていて、みんな何度も何度も行って、お薬は過剰投薬になるし、重複投薬になるし、本当に良いことはないし、おかしいという話だったのが、そこがある意味、コロナでそぎ落とされたわけですよね。国立病院機構ですら、こうしたふうに言っていらっしゃる。その上で、きちんと改革をしていくということをおっしゃっていますので、これは日本の医療全体としてもそうであると思います。NHOでもそうなんだから、ほかの病院だったらもっとそうなのではないですか。そうやって患者さんの受診、今までなくても済んでいた受診というのが本当になくなってきたときにどうしていくか。そうやって患者さんが減ったから、まさか診療報酬改定をプラスになんてことには決してならないように、こうしたふうになってきたからこそ、ある意味、我が国の医療界全体にとっては良いことであると思いますので、そこを、現実を見据えながらきちんと、地域医療構想の改革を各地できちんと推進して、人口も減っていますから、住民のニーズに見合った効率的な医療体制、各科ごとの病床の配分とかもきちんと組み替えてやっていくということが必要であると思います。安易に報酬改定をプラスでなんていうことにならないように、今の情勢でしたらマイナス改定で当然ではないかなというふうに思っております。そうしたふうに地域医療構想を進めていくことが必要であると思います。

もう一つ、報酬のところで、調剤薬局なのですが、49ページの辺りで資料は出ていますが、こちらは予算執行調査のほうであると思いますが、やはりまだ調剤基本料とかに問題があるなと。門前薬局さんとかがすごく儲かりやすいというふうな構造になっていてということは前々から言われていることですが、まだ調剤報酬の面での改革が足りないと思いますので、ここで出ているような改革の方向性、きちんと調剤基本料をどうするかといったことを含めて改革していくことが必要なのではないかなというふうに思っております。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、続きまして田中委員、お願いします。

〔田中委員〕まず一つ目、少子化対策につきまして、これは後がない直面している問題でありまして、経済成長の実現と少子化対策を同時に行うという、若者や子育て世代の所得を伸ばすということが公言されて、岸田政権が提示する数々の対策というのは、やはりスピード感を持って実行されるべきと思います。財源は歳出改革でということも打ち出される中で、本日の他の議題にもある施策も含んで、これまでの見直し、また、現在動いているものも精査が問われるところです。子育て世代を切れ目なく、ライフステージに応じて支援をしていくとなりますと、やはりこどもの教育、成長まで20年ほどの期間がありますので、対策の有効性を高めるためにも異次元の予算の価値が実感されて行動変容が起きるように、育休制度の抜本的な拡充や育休・産休から復帰しやすいような職場環境づくりなど、社会全体の構造や意識を変えるというふうな運動のようなもの、また、世論形成に向けた統合的な情報コミュニケーションが欠かせないと考えます。今こそという国による対策の勢い、本気度が実感されて、組織も人も対象層も、対象層でない方も、価値観や意識が変わるところですので、ここを充実させたいと考えます。

もう１点、薬価に関しましては、ドラッグロスの問題は国際市場の中で危機感を持って見ていく必要があるなというふうに思いますし、54ページの下のところにもありましたように、日本の創薬力を強化していくためにも、イノベーションの適切な評価というのが迅速になされるべきところだなというふうに思っております。

ありがとうございました。

〔増田分科会長代理〕それでは、こちらの会場に続いて移りたいと思います。神子田委員から、よろしくお願いします。

〔神子田委員〕私は少子化対策に関してなのですが、実質、追加負担なしにと言われているところ、国会の議論の中でも、本当にないのかとか、一銭もないのかとか、質問も出ているように、本当にできるのかなと思っている国民が多いと思うので、そこのところの説明を丁寧に分かりやすくしていくことは大事かなと思いました。元々こどもを増やすということは、将来の成長のためとか、社会保障を支えるためとかといっても、個々の若い夫婦には響かないので、こどもが欲しい人にとって社会経済的制約をなくすという政策かと思うのですが、とはいえ、お金の面に関して言えば、今度、当面足りない分はつなぎ国債というか、こども特例公債をということでいうと、将来返さないといけないわけですから、経済的に言えば、こどもが増えて経済にも還元されるということが大事という意味では、国家的な政策をどうすればさせていけるかということが重要で、その意味で今回も、過去において4.2兆円から8.6兆円まで増やしましたというのがあるのですが、そこまで頑張って財源もつけてきたということは分かるのですが、それによってどういう効果を生んだのかということを改めて省みることも大事かなと思いました。

それで、一つ気になったのが財源という言葉の使い方で、こども未来戦略方針においても、「その間に財源不足が生じないよう、必要に応じ、つなぎとして、こども特例公債を発行する」という、あたかも国債が財源になっているというような捉え方もできるような書き方があって、前も言ったのですが、借金というのは財源ではないんだろうなという、だから、ここも考え方としては、あくまでも安定財源を確保しようとしているんだが、当座足りないところは、その資金不足を補うということであって、それをもって財源とするということではないという、そうした考え方であるべきであるということを改めて申し上げたいと思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、続いて芳野委員、どうぞお願いします。

〔芳野委員〕要点を絞って発言させていただきたいと思います。なお、意見書も提出しておりますので、建議案に反映していただきたいと思います。

まずは少子化対策についてです。こども未来戦略方針の施策財源は、こども・子育て拠出金だけでなく、雇用保険財源も挙げられていますが、雇用保険財源による新たな施策を提起する際は、まずは労働政策審議会において検討することが不可欠です。また、雇用保険特別会計をいわゆるこども金庫に移管した後であっても、新たな施策の検討は労働政策審議会において議論することを前提とし、雇用保険制度の趣旨に沿わない施策については雇用保険以外の財源で実施すべきです。

次に、支援金制度は、その法的な位置づけが不明確であり、給付と負担の関係性も曖昧で、国民の理解と納得が得られる仕組みになっていません。くわえて、支援金制度の運営体制や責任の所在、拠出する側の意見反映など、課題が山積しており、慎重に検討すべきと考えます。

なお、こども・子育て支援を強化する財源確保に当たっては、全世代型社会保障の構築の観点からの歳出改革と称して、医療や介護・年金などの給付抑制を行うことは社会保障の機能劣化を招きかねず、実施すべきではありません。

次に、雇用保険財源について触れたいと思います。雇用保険財源が枯渇している中、男性育休の取得促進など、通常の育児休業給付を超えて支給する部分は、別財源で実施するべきと考えます。また、雇用保険財政は労使の保険料率を見直す前に、まずは財政基盤を強化する必要があり、国庫負担の時限的な引下げ措置を解除し、速やかに本則に戻すべきです。

次に、２事業による積立金からの借入れについてです。積立金からの貸出しの中には労働者が負担する保険料も含まれていることから、貸し出した積立金は最優先で保全されるべきです。また、今後の雇用政策上の不測の事態に機動的に対応するためには、一定額の積立金が不可欠であり、即効性・実効性の確保の観点から、労働政策審議会における公・労・使の合意により、遅滞なく一般会計からの繰入れを実施できる在り方についても検討すべきと考えます。

最後に、雇用調整助成金について触れたいと思います。雇用調整助成金は、事業の再開を見据えてスキルを持った労働者を雇用し続けたいという企業側の意向と、現在の仕事を続けたいという労働者側の意向がマッチした際の、一時的な休業や在籍出向による雇用維持を目的としており、成長分野への労働移動を促すための仕組みではありません。労働移動を阻害するとの観点から雇用調整助成金を見直し、本来の雇用のセーフティネットの機能が後退することがあってはならないと考えます。

以上でございます。

〔増田分科会長代理〕続きまして、宮島委員、どうぞお願いします。

〔宮島委員〕今回の予算編成では、やはり子育て支援の財源に直接結びつくということも含め、医療改革がしっかり進むことに大変期待しております。

医療に絞って申し上げたいのですが、まず今お話のあった機動的調査は、本当にすばらしいと思いますし、これを見ると、今まで私たちは何を材料に話し合っていたのかという気にもなります。逆に、このデータが完璧で全てを網羅しているわけではなくて、しかも恐らく２～３年、調査にかかっていることを考えますと、必要な調査は今すぐにも着手して、数年後の議論によりよいデータを出していただきたいと思います。それから、このデータは、財務省が言っているとか、そうしたことではなくて、本当にフラットに世の中に伝わるべきものであると思います。ここを努力していただきたくて、いろいろな人にちゃんと届くというのは、その調査がちゃんとしているかということとは別のものであると思うので、このデータは是非みんなに、世の中の人にちゃんと届けてほしいと思います。

今、国民が診療所と病院を頭の中で区別し始めたということは非常によかったことなので、コロナを経て、医療機関にはいろいろなところがあるんだなということが分かったのも一つのポイントであると思いますので、ちゃんと医療機関の実態を国民が理解したところで、しっかりした議論をスタートすることを大事にしていただきたいと思います。

患者側から無駄を排除できないという話を１回目のときも少ししましたが、情報の非対称性で、どんな診療が私にとって良いのかということが分からないために言いなりになってしまうんですね。なかなかクリアをするのは難しいと思うのですが、ガイドラインとか、診療ごとにこれが普通なんだ、このぐらいの年齢の人のこの病気にはこれぐらいが標準ということを双方が共有できるようにしていただきたいと思います。コロナで分かったのは、コロナのとき、みんな具合が悪くて病院に行きたがったのですが、薬もないし、どうしようもないし、寝ているしかないよというふうに言われたら、みんなおとなしく寝ていて、そして寝ていると治るということも実感したわけですね。だから、今、日本は過剰診療の一つとして、心配し過ぎてとにかく病院に行くという状況もあるのですが、このぐらいの診療で十分なんですよということをしっかり理解すれば、過剰診療の一部はなくなるのではないかと思うので、かかりつけ医の整備の中でもそれは進むとは思いますが、様々な方向で標準診療の共有のための努力を進めていただきたいと思います。

最後、これはもう少し広くなるのですが、結局このデータを見ると、病院を開業すると、ほかの業種に就くよりはるかに得であるということが分かり、だから高校生の理系の優秀な人たちが医者になるということが、いつまでたっても終わらないわけですよね。これは国全体の人材配置として、最近でこそ、とても儲かるAIのところとか、一部先端企業には優秀な人が行くようにはなりましたが、でも全体として、やっていることと能力とのバランスとしては、あまりにも医者に寄っているこの国の若手人材であると思います。そんな中で人口が減っていて、医療が、ここが足りない、あれが足りないと言っていたら、医療栄えて国滅ぶというのも冗談ではなくなってしまうと思うので、トータルの人材配置も踏まえて、つまり医療人材の問題だけではなく、日本全体の人材配置も含めて医療をどうしていくかを考えていただきたいと思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、秋池委員、どうぞお願いします。

〔秋池委員〕まず13ページ、こども・子育てのところですが、ほかの委員もおっしゃっていましたが、３兆円までのお金を使うのであれば、これが検証されることは非常に重要です。何を達成したくて、どこに向かっていくのかということを考える必要があると思います。自治体でも様々な施策をしているところもありますので、その重複感等も含めて、一方、地域によってはそうしたものがないところもありますので、細やかに検討する必要があると思います。

一方で、子供を産んで育てるということについて、夫婦なり、こどもを産もうとする人が社会を信頼できるかということも重要なので、あまりにも継続性のない政策であるように見えると、こどもを産むのはやめようとなってしまいますので、そうした辺りは打ち出し方を是非上手にしていただければと思います。

次に、17ページに書いてあることはよろしいと思っているのですが、大きなリスクと小さなリスクという言葉があって、これは私が知らないだけかもしれないのですが、定義を上手にしないと、大きな誤解を生んでしまう場合もあるのかなというふうに思いました。

三つ目に、21ページの現場の従事者の処遇改善ということ、これは働き方と報酬の両面において本当に大事なことです。

今回の財務局の機動的調査というのは圧巻だと思っております。例えば29ページにある単価が上昇しているというのだけを見ると、医療を社会のインフラであると考えれば、各地の自治体で起こっているように、水道を維持しようと思ったら水道料金を上げなければできないというのと同様だと見えないではないのですが、一方で、31ページでこれだけ経常利益率が上がっている、両方を合わせると、どのような現象が起こっているのかが見えてくるということにおいて、本当にすばらしい分析であると思っています。そうした中で、利益が上がるところに動いていくというのは当然の行動原理でもありますので、地域によって使い方を考えるというのは重要だと思いました。一方で、診療所でも、本当にその診療所がその地域を支えているというような場合もあろうかと思いますので、是非この分析を深めて、場合分けもしながら政策に取り組まれればと思いました。

最後に、コロナのワクチンをこれから定期的に打っていくというお話がありましたが、これから定常化していけば、つくる側も、調達する側も、安定的な調達ができると価格が安定するということもございますので、そうしたことがうまく織り込まれていければと思いました。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、木村委員、どうぞお願いします。

〔木村委員〕充実した資料を頂きまして、本当にありがとうございました。

来年度の社会保障予算の編成というのは、日本の将来像を描く上で極めて重要な局面にあると思っています。要は少子化対策と、それから診療報酬等のトリプル改定ですね、つまり少子高齢化という日本が直面する大きな課題に正面から向き合って、いかに持続可能な社会保障制度を構築するか、それを国民に分かりやすく、トータルでの社会将来像を描くことが求められているというふうに思います。そうした観点から、全世代型社会保障の構築、特に全世代に将来世代も含めて考えるというふうに定義づけられるということが極めて大切な視点であると思います。

その上で、少子化対策と診療報酬についてコメントしたいのですが、少子化対策の予算、３兆円半ばということになっていますが、問題は３兆円半ばという、この巨額の予算がいかにきちんと効果が出せるかということが問われていると思います。過去９年で少子化予算というのは8.6兆円にも倍増したのですが、少子化には歯止めがかからなかったという問題があります。何で過去、倍増して効果が乏しかったのかという検証が必ずしも十分でないという、その中で今回３兆円半ばというのが決まったのですが、資料でも紹介されていますように、財政支出に頼るのではなく、男性の家事参加とか、若年世代の所得向上とか、社会の意識改革、あるいは経済の構造変革、こうしたもの全てに取り組んでこそ、初めて次元の異なる少子化対策というふうに呼べるものであると思います。こうした社会の意識改革とか経済の構造改革が進まなければ、巨費を投じる効果も薄れてしまうおそれもあります。この辺りも、いかに効果的に歳出ができるかどうか、今後の予算編成過程で十分議論していただきたいと思います。これが１点です。

もう一つ、診療報酬の改定ですが、診療所の報酬単価の引下げ及び現場従事者の処遇改善というのは喫緊の課題であると思います。診療所に関しては、皆様触れられました財務局の調査ですね、これは非常に極めてよく、すばらしい調査であると思います。利益剰余金が過去３年で２割も増えて、現場従事者の方の３％の賃上げに必要な経費の14年分にも相当するとか、大きな成果であると思いますし、こうしたコロナで苦労された現場従事者の待遇を改善するとともに、物価高の中、国民の保険料負担の抑制にもつなげていただきたいと。様々なハードルもあると思いますが、少なくとも院長の給与が年間3,000万円で、更に診療報酬をプラスというのは、どう考えても国民の理解を得られないのではないかという気がしますので、診療報酬の改定は是非進めていただきたいと思います。

最後に短くですが、少子化対策の安定財源を確保するには歳出改革、これが欠かせないわけですが、この歳出改革というのは、資料でも御説明があったように、極めて難しいというか、容易ではないと思います。他方で、政府のほうでは税収増を還元するということで所得税の減税を行う方針ですが、矛盾甚だしいのではないかと思います。要は、財政が厳しいのか、それとも余裕があるのか、よく分かりません。減税するほど余裕があるのだったら、歳出改革をしなくてもよいのではないかというふうにも受け取られかねないです。この矛盾が解消しない限り、社会保障の歳出改革も困難な壁にぶち当たるのではないかと、こうした心配すらしています。ここはもう一度よく考えていただきたいと思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、ここでオンラインに移ります。堀委員、それから小林委員と、この順番で御発言いただきたいと思います。

まず、堀委員、どうぞお願いします。

〔堀委員〕総論として、全ての世代で公平に負担し合い、必要な社会保障サービスが必要な方に適切に提供される制度を構築するという理念、それから全世代にこれから生まれる将来世代を含むという考え方には賛同しております。

加速化プランについては、少子化対策の充実が図られるということは人口減少対策として理解はできるものの、３兆円半ばというのは非常に大きな金額です。ただ、この大きな金額を投入する意味が適切に国民に伝わっているのかどうかです。国民に負担を求め、巨額の予算を投じる以上、政策が当初想定した効果を発揮できているのか、バリュー・フォー・マネー、金額に応じた価値を生み出せるものかどうかというのを示していく必要があると思います。PDCAを回すという意味でも、政策実施の段階から政策目標として何を具体的に期待しているのか、効果を測定するための指標としてKPIをどういうものを考えているのかというのを事前に示していくこと、そのエビデンスを蓄積していくことが重要であると思います。

支援金につきましては、ほかの委員からもありましたが、賦課対象者の広さを考慮して社会保険の賦課・徴収ルートを活用するということは、徴収しやすさという意味では合理的ではあると思うのですが、とれるところからとるだけと誤解を生じさせないように、制度設計を精緻にするともに、国民の理解を得るためにも丁寧な説明が必要であると思います。また、これはそもそも社会保険の延長線のものなのか、あるいは一種の租税なのか、法的な意味合いが非常に曖昧なところがあると思いますので、整理が必要であると思います。また、算定方法にもよるのですが、負担と給付の関係性が逆に見えにくくなる可能性もあります。企業を含めて社会経済の参加者全員が連帯し、公平に広く負担というならば、もし仮に社会保険のルートを使うならば、被用者保険であっても、被扶養者の扱いを見直すことも必要でしょうし、将来的には社会保障全体、医療や介護だけではなく、年金だけではなく、社会保障全体を見直して、消費税も含めてどうするかを検討する余地もあるのではないかと思います。

こども金庫につきましても、事業主拠出金、税財源、雇用保険料、支援金、場合によっては、先ほども議論がありましたが、つなぎ国債のようなものが必要になる可能性もあると思います。お財布にいろいろなところからお金が入ってくると、結果として複雑になり過ぎて、財源が多様化することそのものを反対しているわけではないのですが、負担と給付の関係性が見えにくく、非常に分かりにくいものになってしまいます。それによって責任主体が不明確になって、それこそPDCAを回すのが難しいということになる可能性もあると思いますので、2028年度の時点で金庫がどれくらいの見込みになるのか、その後どうなるのかという、事業ごとの支出と収入の見込みを見える化できるようにしていただきたいと思います。

徹底した歳出改革につきましても、公費節減、社会保険負担軽減で、追加負担をさせないということも分かりますし、そうあってほしいと心から思っております。ただ、これからの人口動態の変化を踏まえると、相当困難なチャレンジであることも事実ですので、先ほどほかの委員の方々からもありましたが、国民的な理解を得るためには丁寧なコミュニケーションをとっていく必要があると思いますし、こども未来戦略のみならず、2025年問題、2040年問題と言われましたが、社会保障に関する課題は非常に大きいままですので、どういうふうに解決していくのかという前向きな道筋を示していく必要もあると思います。

また、経営情報の見える化につきましても、ほかの委員がおっしゃったように、直近３年間の事業報告書等、網羅的に集計した財務省の機動的調査、本当にすばらしいと思います。努力に敬意を払いたいと思います。ただ、これを今後も続けていくとしたら、毎回労力をかけて人海戦術でいくのも大変であると思いますので、簡素化する仕組みが必要です。給与、職種別賃金の話も出てきましたが、個別の医療機関、あるいは財務省が毎回毎回大変な思いをしてデータ収集・入力するというのではなくて、自動的に、それこそDXでデータが集められるようなデータベースの整備が必要であると思います。

それから、医療供給体制の地域性について、医療供給体制は地域性がありますので、地域性を反映させるという意味で地域別の単価というのはあり得ると思いますし、賛同いたします。ただし、地域の実情に応じて、地域独自、都道府県が独自に設定するのかという話と、国が地域性を踏まえて国の方針の中で設定するのかというのは、議論としては全く別の次元のものであるということは指摘しておきたいと思います。地域医療構想の推進と医療費適正化計画とセットで進めるのは、都道府県ガバナンスの発揮のための手段としての地域別単価でしょうし、今回挙げられているものは、診療所の地域偏在を全国レベルで是正するということが目的であると思います。もしそれを本気でするならば、今の診療報酬のインセンティブ構造でやると逆の効果があり得てしまうこともありますので、むしろシンプルに、125ページ、129ページに書かれているように、過剰エリアにおける自由開業医の開業規制、自由標榜の見直しのほうが効果があるのではないかと思います。

医療DXの推進について、推進本部の工程表に基づいて質を上げるとともに、効率化・適正化、薬剤の多剤・重複投与の是正を図るべきであると思うのですが、これもかかりつけ医機能とセットで議論をしていくと良いのではないかと思います。といいますのは、個人情報でもありますので、個人情報をどの範囲で共有するのかというところと整理する上でも、かかりつけ医機能とともに議論をしていく必要があるのではないかと。

それから、DXを進めるためにはマイナンバーカードの普及が絶対条件ですし、最近の厚生労働省の資料でも、かなり進んできているということが理解できているのですが、更に進めるためにも、マイナンバー利用の窓口での負担軽減というのはよいのではないかと思います。ただし、これも今の診療報酬構造上では利益が患者側と医療提供側に相反するところがありますので、やはり診療報酬体系の在り方そのものは長期的にインセンティブ構造を見直していく必要があると思います。

また、医療保険だけではなくて、介護保険でもDXを進めるということも重要であると思いますし、介護のロボットという議論もありましたが、ただ、現場での横展開がなかなか実際できていないと。できていないにはそれなりの理由もあると思いますので、事業所の規模によりますが、広域、複数事業所単位で養成方法の習得などを実際にできるようにするなどの検討が必要であると思います。

最後、地域医療構想の目標達成状況の136ページで、これは2025年目標で、もはや達成しないことは明確なのですが、達成できなかったからといって、ゴールをただ延ばすというよりは、なぜできなかったのか、ここまで何ができて、何が明らかになったのかを明確にした上で、次の目標に向けて検討していく必要があると思います。要は2025年問題のために、これまで十数年、一体改革から議論されてきていて、できるところはかなりあったと思うのですが、できていなかったところは、そもそもの目標達成に対する取組の在り方そのものがいけなかったのか、あるいはどうなのかというPDCAを回す必要があると思います。病床統合や転換については、精神病床も含めて検討が必要であると思います。また、ここで挙げられていないのですが、働き方改革の影響であるとか、タスクシフト、タスクシェア、DXの影響なども、2035年、2040年といった長期的に見ますと影響が出ると思いますので、その辺も含めて地域医療構想の推進を進めると同時に、本当に実効性を高めるためにも目標の在り方を検討する必要があると思います。

本当に最後です。152ページのところで、公的年金控除の見直しも含めて検討をしたほうが良いのではないかと思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、小林委員、お願いします。

〔小林委員〕総論的な話を３点と、それから個別の論点を二つ、手短にいきたいと思います。

長期の社会保障制度の持続性ということを考えると、社会保障給付の縮減につながるような抜本的な改革を私たちは議論すべきなんであるというふうに思います。その中の一つ目として、医療や介護について、市場の価格調整メカニズム、あるいは競争メカニズムが働きやすいような産業構造を長期的には目指していく必要があると思います。今回の資料で、皆様おっしゃっていましたが、財務局の機動的な調査で診療所の経営情報を調べられたということは非常に画期的であり、是非こうした情報が広く世の中に知られる必要があると思いますし、また、これから定期的にというか、恒常的に財務省のリソースを投入して、こうした機動的な調査の内容というか、今回の内容を定期的に出して、それを診療報酬改定のベースの情報として提出するというようなことを目指していくことも考えられるのではないかというふうに思います。

いずれにせよ、この調査で示された診療所の収益が高くなり過ぎているという状況は、公定価格というか、統制経済的な現在の公的医療の限界を示しているということであると思いますので、何らかの形で市場的な競争メカニズムが働く、効率的な医療や介護の産業化というか、そうしたものを目指していく必要があるのではないかというふうに思います。ただ、もちろんモラルハザードなど、情報の非対称性が激しい分野ではあるので、その外部性にちゃんと対応した制度でなければいけないということではありますが、それでもマーケットメカニズムを入れるという意味では、選定療養の範囲をより拡大する、あるいは介護の保険外サービスの拡大をやりやすくするというような改革を考えていくべきではないかというのが１点目。

２点目は、介護ロボットなどの省人化の技術進歩ですが、これは皆様おっしゃるように、どうしても必要な、人口が減っていく中で必要な技術開発であると思いますので、技術開発のために、ある程度財政政策でサポートをしていくということは十分に正当化されると思いますし、また、診療報酬の在り方も技術進歩へのインセンティブを与えるような内容に変えていく必要があるというふうに思います。

三つ目、医療や介護という本日のテーマとは少しずれますが、多様なライフスタイルに対応した簡素で無駄のないセーフティネットをつくって、それによって社会保障給付を抑えていくということが必要であると思います。そのためには、給付つきの税額控除のような制度を導入することを議論としてやっていく必要があるのではないか。そして、ほかのセーフティネットを廃止して統合するという形で、給付つき税額控除のような制度を設けることで、働き方や勤め先にかかわらず、誰もが平等に受けられるような、そうしたシンプルなセーフティネットをつくるということが求められるのではないかと思います。これが３点目です。

また、個別の論点として、かかりつけ医の話がありました。制度設計がある程度決まっているとはいえ、プライマリーケアの学会などが以前から提言しているように、かかりつけ医の制度というのはきちんと登録制にまで最終的には持っていく必要があるのではないかと思います。ですので、かかりつけ医を標榜するお医者さんたちは、まずプライマリーケアの一定の専門的な研修を受けるということを義務化して、その上で住民による任意の登録制というものを導入して、その登録を受けた人は人頭払いで報酬を受け取れると。そうすることによって、病気になる前に住民の健康維持を目指すという、そうした健康維持のインセンティブが生まれるだろうと思いますので、人頭払いの報酬体系に改めるということも考えられるのではないかと思います。

最後に、五つ目ですが、感染症対策と公的医療保険の関係です。コロナはある程度落ち着きましたが、将来また、次のパンデミックが起こる可能性があるということに備えて、そのときに、コロナの教訓として緊急時に地方自治体の行政のいろいろな指示、要請を各地域の病院や診療所がなかなか聞いてもらえないという問題が非常に大きかったと思います。そうした意味で、将来のパンデミックに備えて、公的医療保険の対象となる医療機関は、公的医療保険を使わせてもらうということと引き換えに、感染症のパンデミックのときには国や地方自治体の行政の指示に従うということを保険契約のベースで、保険者または自治体と契約を取り結ぶ、そうした制度設計をこれから考えておくべきなのではないかというように思います。

私からは以上です。

〔増田分科会長代理〕オンラインで遠藤委員、御希望があるようですので、遠藤委員、それから、会場で４名の方がお残りですので、以上５名の方でおしまいにしたいと思います。それでは、遠藤委員、どうぞお願いします。

〔遠藤委員〕ありがとうございます。

こども子育てであれ、防衛であれ、政策の表明はあるのですが、財源議論が非常に曖昧に、もっと言えばあえて曖昧にされていて、長期的な歳出改革にゆだねるとされていることを非常に警戒しなければならないと思っています。長期的には、社会保障費が上昇傾向にあるのは仕方がないことなので、抜本的な改革をしていく必要があるとは思います。たとえば今回は強くは触れられていませんが、令和３年の法律改正によって、令和４年から75歳以上の後期高齢者で一定の所得がある方の窓口負担が２割に引き上げられましたが、これは順次３割に引き上げていく政治的な壁はあるとは思うのですが、そうした措置を準備しておく必要があろうかと強く思います。これは若い世代との不公平さの解消にもなりますし、こうした抜本的な措置がなければ、なかなか現在の状況をひっくり返せるようなものにはならないだろうと思います。

皆様おっしゃっておられたのですが、財務局を活用した機動的調査は極めてすばらしく、これをあらゆる報道機関が報道してくれることを期待したいと思います。その意味で、診療報酬等、３改定あるわけなのですが、本体の改定をこの政権下の中でしっかり実現することの意味というのは非常に大きいと思います。何とぞ負けずに本体の改定を狙っていただきたいと思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、会場にまた戻ります。平野委員、どうぞお願いします。

〔平野委員〕ありがとうございます。

今回の資料、非常に大部なものですが、財務省の危機感と決意を感じさせる労作であると思います。端本主計官をはじめ、作業に当たられた方々の努力に心から敬意を表したいと思います。

とりわけ多くの方が先ほどから御指摘のとおりですが、財務局を動員した調査で診療所の経営実態などをあぶり出したというのは、まさにこの席でもいつも話題になるEBPMの範を示す取組ということであると思います。それから、また、項目ごとにたくさん改革の方向性というのを出していただいていますが、基本的に私は支持します。

副大臣、政務官がおられる前で申し訳ないのですが、政治状況が非常に不安定になっている。どこまで腰を据えた議論ができるか、懸念されます。また、様々な抵抗も予想されます。しかし、財審としては、先ほどから話題になっている子育て政策をいかに実り多いものにしていくか、無駄のないものにしていくかと併せて、国民の将来不安を取り除き、制度の持続可能性を確かなものにするために全世代型社会保障改革を実施する、とりわけ、本来あるべき姿からの乖離がどんどん目立つ医療・介護領域の適正化を通じて、これをやるという姿勢を明確にして、堂々と正論を発信したいと思います。

その前にキーメッセージ、これは先ほどから皆様おっしゃっていますが、やはり私は現在の社会で損なわれつつある公正性、フェアネスと言ってもよいかもしれません、これを取り戻す。これが目指すところだろうと思っています。その場合のプリンシプルとしては、第１に社会保障支出に関して言えば、シニア世代偏重の補償的な支出から未来志向の投資的な支出にシフトする、将来世代も含む世代間のフェアネス。それから第２には応能負担へのシフトによる世代内、あるいは社会全体のフェアネスの実現だろうと思っています。前者に関して言えば、既存施策のスクラップ・アンド・ビルドが重要であるし、後者については、149ページ以下で触れていただいていますが、先ほど佐藤さんも触れられた資産と資産性所得に着目した負担への反映ですね、これを推し進めるべきであると思います。当然マイナンバーの利用というのがキーになるということです。

今回の御説明の内容も、こうした内容を既に織り込んでいただいていますが、３点ほど、若干不足しているところとか踏み込むべきところなどを申し上げたいと思います。

まず１点目です。今回はいずれにせよ、トリプル改定にまなじりを決して取り組むということだろうと思います。それはもちろん是非頑張らなければいけない。マイナス改定であるというエビデンスも整えていただいたわけですが、より根本的には、時間はかかるかもしれないが、医療提供体制、これが本丸であると思います。134ページ以降に記載されているように、今回、改革工程の取りまとめをやるわけですが、ここでしっかりメニュー出しをするとともに、先ほどから書かれているような改革の方向性を打ち込んでいってほしいと思います。

この点に関して言うと、第１にかかりつけ医制度が中途半端に終わっているというのを、その先、これは先ほどから小林さん、佐藤さん、おっしゃっていますが、報告制度から登録認定制度へ移行する。それから、出来高払いから包括払いへのシフトまで進めていくこと、これがまず第１。

それから、第２には地域医療構想です。明らかにこれは、進捗状況を見ると地方自治体任せでは解決できないということが明らかになっています。先ほど権丈さんがおっしゃった、言ってみると経済原理というか、いわば兵糧攻めのような手法も一つ、なるほどと思って聞きましたが、それに加えて、今回打ち出されている都道府県の権限強化、これもやるべきであると思うし、それ以上に、やはり国の関与を更に進めるしかないのではないかという気がしています。実際、公定価格が設定されて、今回の資料でも示されているように４分の１が国庫負担で賄われている、そうした医療の需給の管理、供給だけではなくて需要のほうもそうであると思いますが、これに関してはやはり国が権限と責任を持つべきであると、そこまで一歩踏み込むべきであると考えます。

２点目、保険適用範囲の絞り込みです。これは当然、評判はよくないと思うのですが、145ページ以下で提示していただいている医療分野だけでなく、介護についても、例えば細かな話ですが、83ページにあるサ高住におけるサービス提供の在り方などに加えて、更に言うと日常的な生活援助、買い物とか洗濯をどこまで保険の対象にするかというところについても、是非議論のメニューには入れておいていただきたいと思います。

３点目です。これは今回も随所で触れていただいているし、先ほどから御意見もありますが、こうした一連の改革の前提になるのはデータの整備と開示です。受診情報、あるいは医療機関の経営情報のデータの整備・開示、これがいわゆる診療行為の無駄であるとか、診療所の経営における報酬配分のゆがみをあぶり出すということだけではなくて、これも非常に意味があるわけですが、それだけではなくて、医療機関のサービス、あるいは経営の質ですよね、これを一般の目にさらして、保険者、あるいは受診者、患者さんに選択の手がかりを与えると。ひいては医療機関の競争と経営改革を促すことにつながるはずであると思います。ディスクロージャーの重要性は私もこの場で何回か申し上げていますが、やはり人の目にさらして、それを言ってみれば鏡として自分自身を変えていくというモメンタムをつくっていく必要があるだろうと思います。先ほども述べたとおりでありまして、４分の１を国費の負担に依存している医療機関がこれを拒む理由はないと思います。

さっき田中さんも少しおっしゃっていましたが、今回のように財務省が財務局まで動員してデータを集めるというのは、本当はおかしいので、これが自動的に出てくるようなデータの整備と開示の制度をしっかりつくり込むべきであると思います。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、熊谷委員、どうぞお願いします。

〔熊谷委員〕大きく６点、申し上げます。

まず第１に、３ページ目でございますが、先週、岸田総理が所信表明演説において、国民負担率をコロナ禍の水準に後戻りさせることなく、高齢化等による上昇に歯止めをかける、税負担や社会保障負担を抑制することに重きを置いて経済財政運営を行うと表明されました。この御発言は非常に重いものであり、社会保障負担抑制の実現のために、保険料負担に与える影響の大きい診療報酬の抑制にしっかりと取り組むべきであると考えます。

第２に、今までほかの委員の方も御指摘されたように、まさに画期的な財務局の機動的調査によれば、診療所の経営状況が極めて良好であることは明らかであり、診療所の報酬単価は大きく引下げ、診療報酬本体をマイナス改定とすべきです。その際、病院については勤務医の働き方改革や現場の従事者の支援をしっかりと行うなど、メリハリをつけることが肝要であると思います。

第３に、診療所の報酬単価が高過ぎることが必要以上の開業を促し、病院の勤務医不足を招く一因になっていると考えます。診療所の報酬を大幅に引き下げることが医師の適正配分という観点からも不可欠です。また、地域間の偏在の問題にも、地域別単価という報酬面からの対応も必要となります。

第４に、少子化は我が国の経済社会システム全体に関わる課題であり、全ての世代に加え、企業・事業主も含め、負担を分かち合いながら進めるのが望ましいことは財審の委員の多くが理解できる点ではないかと思います。新しい支援金制度は、そうした理念を体現できる仕組みであり、できる限り早期に導入すべきです。制度設計に当たっては、各参加者の納得感の高いものとする必要があります。幅広い世代が加入し、企業も参加する医療保険をベースに賦課・徴収を行うことが合理的であると考えます。

第５に、149ページの金融資産の勘案に関しては、高齢期においては所得だけでなく、資産も勘案した応能負担を求める必要がありますが、その際には不公平感をなくし、投資や貯蓄の行動にゆがみをもたらすことを回避する観点などからは、不動産と金融資産の間、また、金融資産の中でも保有する資産の種類によるゆがみが生じないように、あらゆる資産を捕捉する必要があると思いますし、預貯金を全てマイナンバーで捕捉することが大前提になろうかと存じます。

最後に、第６に、今年、認知症治療薬のレカネマブが薬事承認され、米国では年間350万円といった価格であると言われております。これまでも高額薬は保険適用されてきましたが、対象者が少ないものが大半です。今後、高額かつ多くの方が使用される医薬品も登場する可能性があり、医療保険財政の崩壊や国民の保険料負担の著しい増加を招くおそれがあります。私はこうしたことが続くと、やや大げさな表現に聞こえるかもしれませんが、「薬あれども暮らしなし」といったような事態に陥ることを非常に憂慮しております。命を守るために必要不可欠な薬ならともかく、薬効によっては保険適用外として、任意の民間保険で対応する選択肢も検討するべきではないかと考えます。

私からは以上でございます。

〔増田分科会長代理〕それでは、武田委員、どうぞお願いします。

〔武田委員〕皆様もおっしゃいましたが、今回充実した資料をありがとうございます。提供体制の見直し、保険給付の範囲の見直し、応能負担、これらについていずれも賛成の立場です。その上で、３点に絞って意見を申し上げます。

１点目は、医療機関の経営状況の見える化についてです。本日多くの委員が御指摘されましたが、今回、財務局の皆様の尽力によります機動的調査、こちらによって医療機関の収益状況が明らかになったことは大変すばらしいことと思います。ただし、先ほど平野委員もおっしゃったように、財務局の皆様の気合いでこれが集計されるのではなく、本来は医療法人が提供する事業報告書自体がデータで入手できるような環境になっているべきではないかと思います。また、経営状況の見える化を進めることにより現場で働く方々の処遇改善にもつながると考えます。

そこで、提案ですが、以前から課題になっております職種別の給与や人数、これらのデータ提供を報酬改定における加算措置で加味することが可能なのかどうか、ここを是非御検討いただければと思います。

２点目は、医療・介護分野全体のDXの推進です。足もと、医療・介護分野で大変な人手不足が生じていると伺っています。また、経営視点で見ても、働く方の視点で見ても、今ほど効率的に働ける環境が双方にとってプラスな局面はございません。さらに、患者側にとっても、過剰な検診の抑制などデータ連携自体によるプラス面もございます。政策面ではDXが進むことで初めて可能となる制度改革もございますので、是非進めていただきたいと思います。

３点目は、今回の社会保障制度改革については、こども・子育て、少子化対策の財源というスコープにとどまらず、抜本的に全体最適の視点から行ってほしいということでございます。本来、少子化対策については、給付と負担はセットで考えられるべきであり、安定財源の確保が大事であると考えます。同時に、歳出改革もしっかり進め、社会保険料の上昇幅は可能な限り抑制し、結果として賃金上昇と併せて人々の恒常所得を高めるとともに、将来不安を抑制することは、経済の好循環にとって大変重要です。少子化対策の負担を事実上抑える観点と経済の好循環の観点から、歳出改革は欠かせない取組みと思います。

ただ、冒頭でも申し上げたとおり、高齢化が進む我が国では、将来世代も含めた全世代型の社会保障制度の構築、これを達成していくことが不可避であるということは誰の目からも見ても明らかです。また、昨日も日銀によるYCCの修正のニュースが流れましたが、金利がなかった世界から金利がある世界になる中で、財政の信認に対する目は自ずと厳しくなります。その中で歳出項目最大の社会保障、この改革を進めていくことを、内外にしっかり示していくことが重要であると思います。繰り返しになりますが、少子化対策のための歳出改革にとどめずに、抜本的な社会保障制度改革につなげていただきたい。その上で、結果として少子化対策、経済の好循環、そして全世代型社会保障の構築と財政の持続可能性の確保という全体最適、そこをしっかり示していただき、国民にも分かりやすく、説明していただくことが必要ではないかと考えます。

以上です。

〔増田分科会長代理〕それでは、広瀬委員、どうぞお願いします。

〔広瀬委員〕社会保障制度については、当然のことながら我が国の将来に関わる極めて重要な課題、いろいろな情勢が変わりますから、そうした情勢変化も踏まえて、政府が国民と丁寧な対話を通じて積極的に情報発信をしていただきたいと。本日もいろいろな調査に対して評価がされておりますが、引き続きよろしくお願いしたいと思います。

問題は、給付と負担のバランスをどうするか、あるいは自助・共助・公助のバランスをどうするかということになりますが、本日は各論として、財源という観点から３点申し上げたいと思います。

一つ目は、少子化対策の加速化プランでございます。歳出削減をまず徹底すると、こうした決意が示されておりますが、先ほどからいろいろな委員から、なかなかこれは難しいのではないかというふうな意見もありますが、とにかく歳出削減が必要であるということを改めてここで確認もしておく必要がありますし、引き続き努力していただきたいと。それから、新しい支援金についてですが、その創設が実質的な追加負担にならないことを目指すという表現がありますが、ここは目指すではなくて、追加負担を生じさせないと、こうした強い覚悟が必要なのではないかなというふうに思っております。

二つ目、こども・子育て政策の財源です。これは社会全体で支えるという観点から、広く公平に負担するというのは当然のことです。したがって、企業も一定の負担を負うべきというのは当然のことですが、事業主拠出金の使途、これはある程度合理性が認められるものでなくてはいけないのではないかなと。それから、その使途は安易に拡大してはならないというか、十分な検証、あるいは御検討をしていただいて、拠出金の使途、これは今後十分な検討をしていただきたいというふうに思っております。

最後、育児休業給付金の財源となっている雇用保険ですが、これは当然のことながら、雇用保険というのは本来は労働者の生活と雇用を安定させるというのが目的ですから、これを財源とすること自体がどうなのかということもありますし、それから男性の育休取得促進に伴う給付増、これによって保険料率を引き上げるということではなくて、むしろ国庫負担の割合を本則に戻すと、いわゆる本来のところに戻すと、こうしたことで賄われるべきであるというふうに考えております。

いずれにしても、この負担、あるいは財源の問題については極めてシビア、いろいろな影響がありますので、十分慎重な検討をお願いしたいというふうに思っております。

以上でございます。

〔増田分科会長代理〕ありがとうございました。以上で委員の皆様方からの発言、御意見はここまでとさせていたただきます。

全体を通じて、主計官から何かありますか。それでは、端本主計官、どうぞ。

〔端本主計官〕いろいろと貴重な示唆に富む御意見ありがとうございました。本日いただいた御意見を踏まえまして、しっかりと検討・調整を進めていきたいと思います。その上で何点か、資料を時間の関係で御説明できなかったので補足させていただきます。

まず１点目、末澤委員から御指摘がありました後発医薬品の問題ですが、58ページに資料を入れております。産業構造が比較的小規模な企業、全体で200社ぐらいあるのですが、上位８社で半分ぐらいのシェアを占めるということで、その他は比較的規模の小さい企業が中心になっているということで、こうした産業構造の問題と合わせて薬価の在り方を検討していく必要があるのではないかなというふうに考えております。

２点目、診療所の利益の関係で、事業者の費用面ですね、これは木村委員から御指摘がありましたが、開業医、診療所の院長、平均給与が3,000万ということですので、そうしたもの、あるいは、その他の費用を控除した上での経常利益なのであるということはしっかりと御説明させていただきたいというふうに思います。

３点目、神子田委員から御指摘ございましたつなぎ国債の性格ですが、安定財源自体は2028年度までにしっかり確保すると。他方で、歳出自体は当初３年間で集中的に出るということで、その間のつなぎとして、つなぎ国債という位置づけですので、つなぎ国債を安定財源として位置づけているわけではないということもしっかり御説明させていただきたいと思います。

最後、４点目、いろいろ御指摘いただきました機動的調査の関係、ありがとうございました。私たちも毎年これを財務局がやることが適切であるとは思っておりません。65ページの資料に入れさせていただいていますが、医療法人が都道府県に提出する医療法人の事業報告書、まずこれを、一番下のところにありますが、オンラインでの閲覧が可能となるように全都道府県に要請したいと思います。ホームページで誰もがアクセスできるようになれば、独自に分析される方もたくさん出てくると思いますし、そうしたことをまず対応させていただきたいというふうに考えております。

以上でございます。ありがとうございます。

〔増田分科会長代理〕ありがとうございました。ほかはよろしいでしょうか。

時間が来ておりますが、私も今回の資料を拝見しまして申し上げます。この後、記者会見がありますのでその中でも強調しておこうと思っておりますが、今の機動的調査につきまして、あえて申し上げますと、サンプル数が１万8,000ぐらいあって、非常に中立的な、委員からも御発言がございましたが、EBPMに沿った資料であるというふうに思います。これまでを見ていますと、どうしてもサンプルバイアスがかかったような、作成団体の息がかかった資料や調査が多かったものですから。ですから、それと同じレベルで、これは財務省が都合よくやった資料と言われてはまったくもったいないというか、EBPMに沿った資料であるということをこれから強調していく必要があると思います。是非、先ほどお話がございましたように、ホームページでも公開していただきたいと思いますし、どういうプロセスを経てでき上がった資料かというところは、私もこの後、強調しておきたいと思います。また、委員の皆様方にも、是非そうしたことでよろしくお願いしたいと思います。

それでは、以上といたしまして、本日の会議の内容は今申し上げましたとおり、この後、記者会見で紹介を私からさせていただきたいと思います。

次回は11月８日、来週の水曜日になります、14時から財政制度分科会の開催を予定しております。次回の分科会の詳細につきましては、のちほど事務局より追って連絡をさせていただきますので、よろしくお願いします。

本日は、それでは以上で閉会といたします。どうもありがとうございました。