科、近接病院については2021年から、急性期医療、周産期医療、慢性期医療については2022年から報酬体系の改変が本格実施されることが盛り込まれている。「私の保健2022」の延長線上に立ちつつ、より具体化に努めている＊10。（イメージ1）「私の保健2022」の中における病院の診療報酬の評価要素の改変イメージ（T2Aの割合を50％に減らす方向性）（出典）フランス連帯保健省また、ONDAM（L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie。疾病保険全国支出目標）改革についてもセギュール報告書には盛り込まれている。ONDAMは、フランスの公的医療費管理を特徴付ける仕組みとして日本でも広く知られているところである＊11。2018年策定の「私の保健2022」段階ではアジェンダにのぼっていなかったが、医療政策の長期的問題に対応する必要、医療政策や治療技術進展に関する目標と医療財政の連関を強化する必要などが意識され、コロナ危機発生以前から政府部内では検討が進められていたところ＊12、このタイミングでセギュール報告書に盛り込まれることとなった。（３）医療ガバナンス改革（項目18～23、25、28、30）第三に、「私の保健2022」の懸案でもあった医療部門のガバナンス改革も盛り込まれている。病院内部のガバナンスに関して、2009年のHPST＊10） https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/recommandations_mission_notat_-_segur_de_la_sante.pdf＊11） 1996年からスタートし、疾病保険支出の大部分や労災保険支出、自立関係支出等をカバーする制度である。2019年段階では2000億ユーロ程度が対象支出となっている（疾病部門全体の医療費は2170億ユーロ程度）。支出管理はいくつかの施設種別ごとになされることとなっており、例えば診療所、病院等、高齢者施設、障害者施設等々の区別である。年度ごとに設定されたONDAMは、超過してはいけない支出目標と一般に認識されがちであるが、厳密な意味での医療費上限ではなく、保険償還の上限である。＊12） https://www.securite-sociale.fr/les/live/sites/SSFR/les/medias/HCAAM/2020/Avis%20sur%20travaux%20r%c3%a9gulation%20-%20HCAAM%2025%20juin%202020.pdf＊13） HPTS法は、サルコジ政権時代にバシュロ保健大臣の下で成立・施行された法律で、やはり総合的な医療制度改革を目指すものだった。HPTS法の主要改革項目としては、公立病院のガバナンス改革のほか、これまで分散していた地域医療行政主体を一元化したARS（les agences régionales de santé。地域圏医療庁）の創設と同庁への監督権限等の集中、予防や疾病教育の強化などがあげられる。法＊13（病院改革と患者、保健および地域に関する2009年法）により行政官に権限が集中しすぎたという、「行き過ぎ」の軌道修正を図ろうとしている。人事・予算・調達の権限が行政官ポストであり保健大臣の指名により就く公立病院長に集中し、医師等の医療職の関与が低下していた。意思決定への医療職の参画拡大や診療料への管理委任など、今般のセギュール報告書において「一定の巻き戻し」が提言されるに至った。また、地域医療のあり方に関連して、地域における病院と診療所の連携を強化することが謳われている。セギュール報告書を、それが公表された2020年7月の視点において、どのように評価すべきであろうか。報酬引上げや保健分野への投資など財政支出項目は報告書に書き込まれることで事実上即時に既得権となった一方で、治療の質の向上・過剰診療の抑制に向けた診療報酬の改革、医療ガバナンス改革などはこの時点では紙の上だけで方向性が示されただけである。実現度合いに非対称性が潜在していることは否めない。報酬引上げに関しては、ストライキが激しくなった2019年当時、年間800ユーロ程度のボーナス（prime）だけを政府側が提示していた相場観と比べると、「コロナ危機に押される形で政府は大盤振る舞いをした」と見ることも可能である。一方で、第一回ロックダウン解除直後の2か月間で多くの関係者を巻き込み、比較的短期間でこれらのパッケージをまとめ上げたことは一定の評価が与えられるべきものと考えられる。2待遇改善に関する政策再調整このように2020年夏前に迅速に取りまとめられたセギュール報告書だったが、2020年秋以降、新型コロナウイルスの感染が再度拡大し、医療従事者の不満が充満しかねない状況を前に、フランス政府は目玉の20 ファイナンス 2021 Oct.ＳＰＯＴ
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