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財政制度分科会(平成29年10月25日開催)記者会見

平成29年10月25日
財政制度等審議会 財政制度分科会


 

〔田近分科会長代理〕 本日13時より、財政制度等審議会財政制度分科会を開催いたしました。

 本日は、社会保障について事務局から、資料に基づいて説明があった後、審議を行いました。

 各委員からの主な質疑や意見について、通例どおり、委員の個人名を伏せて紹介させていただきます。議論の詳細については、後日、公表される議事録を参照ください。

 会議としては、社会保障について一本で2時間、事務方の主計官から1時間弱の説明があって、残り1時間は質疑ということで、これから議論の様子を報告させていただきますけれども、かなり盛りだくさんの内容となっております。全体的な印象としては、大部の資料で、様々な意見がありましたけれども、最後に申し上げるように一定の方向性のようなものはあったかと思います。

 まず最初のご質問は、診療報酬ですけれども、開業医と勤務医では働き方や、中身等が、多様なので、その意味では両者の診療報酬のバランスを考えるべきだ、言いかえれば開業医にインセンティブを与え過ぎているのではないかという意見がありました。それから、診療報酬については、病気にかかった後ではなく、予防や健康増進にインセンティブをつけられないのか。それから、生活保護受給者の頻回受診、1人の患者さんが何回も、あるいは多くの病院にかかることですけれども、頻回受診の一部自己負担については賛成である。そして、一般に医療費の窓口負担についても、年齢、資産などを配慮して負担率を考えるべきだとのご意見でした。

 それから、次の委員は、診療報酬の改定についてです。診療報酬については、来年度予算に向けて本体のマイナス改定で臨むべきだ、そして介護報酬についてもマイナス改定で臨むべきだというご意見を述べました。この資料にも、それをサポートする議論がなされています。負担能力のある人は、みずから負担すべきであるということもおっしゃっています。これは先ほどのとおりです。

 また、ほかの委員ですけれども、診療報酬、介護報酬の改革の方向性については賛成だけれども、各論、メリハリをつけていくべきだというご意見を述べました。具体的には、例えば75歳以上の自己負担のあり方について議論していく必要があるということです。

 それから、本日は、制度の中身の具体的なことについては、新薬創出等加算、新しい薬を出すときの加算がありますけれども、それが革新的な医薬品の創出にむしろ逆に働いているのではないかというご指摘もありました。

 その次は、診療報酬について、医療のほうに多くの議論がなされましたけれども、先ほどのご意見とタイアップしているものですけれども、資料の9ページの医療費の伸びと経済動向という表に基づいて議論が交わされました。

 国民医療費が伸びてきている。よく見ると、過去3年、雇用者報酬が年平均で1.3%増加しており、医療費の伸びの中の高齢化による増加部分が年平均で1.2%伸びている。社会保険料というのは診療報酬の伸びで決まってくる、つまり診療報酬の一定割合が社会保険料ですから、このことからどのようになってくるかというと、国民医療費が伸びていく一方で雇用者報酬は伸びて、その部分で社会保険料も伸びていく。その社会保険料の伸びが、たまたま高齢者医療の部分とはマッチする。ということは、これからの社会保障の財政運営としては、高齢化を超えた部分の「高度化等」による増加のところについても検討していかなければいけない。その方法の一つが診療報酬改定ということで、したがって来年に向けては、ここに書いてありますけれども、上のほうで診療報酬改定1回当たり2%半ば以上のマイナス改定が必要になってくると、こういう主張です。

 これを受けて、先ほどの意見も、診療報酬の本体部分のマイナス改定が必要だ。これからご紹介するご意見も、高齢化等による医療費の増加の範囲内に診療報酬の引き下げを行うべきだと、そういう話になります。

 それから、薬価、調剤についても大きな議論がされましたけれども、薬価制度の抜本改革の議論を具体化すべき。また、先ほど申し上げたから繰り返しになりますけれども、75歳以上の自己負担についても見直すべきだ。あと、介護保険の軽度者に対する給付水準の適正化というご意見がありました。

 それから、このようなご意見もあったのでご紹介しますけれども、優秀な学生が、親の勧めもあり一般的な理系ではなく医学部に進学している状況があり、優秀な人材が医学部に行き過ぎているのではないかと。これは、その方ご自身のご意見ですけれども、そのようなご意見がありました。

 それから、これから出てくる議論、ご指摘の中で、多くは児童手当の特例給付、夫婦子2人の場合で主たる生計者の所得が960万円以上の世帯に月5,000円支給するというものです。86ページ、「児童手当の見直し」ということで、今、児童手当の所得制限、夫婦子2人の場合で年収960万円を超える者に対しては、当分の間、月5,000円の特例給付がなされる。特例給付として5,000円払う。

 それに対して、これから紹介することになると思いますけれども、これは当然、見直すべきだというご意見が多くの方にありました。ただ、子ども・子育てを支援していく中で、今、申し上げている特例給付の廃止に対しても目配りが重要ではないか。つまり、子ども・子育てをしている世帯、ファミリーに対して、これからどのように国として給付を考えていくか、そういった総合的な視点も重要ですという意見がありました。

 それから、医療に戻りますけれども、この方からは、この資料の説明はよくわかるけれども、もう少しそれを概念化するような視点が必要なのではないか。では概念化する視点とは何かということで、日本の医療制度の特色として、誰でも、どこでも病院に行ける、フリーアクセスが保障されていること、それから、診療報酬の支払い方で出来高、英語で言うとフィー・フォー・サービスとか、事後的なリトラクティブな給付、支給、払い方と言いますけれども、結局、かかった分、お医者さんが診てくれて、その治療に対して事後的に負担をするという出来高払いという特色があります。そうではなくて、包括的な支払い、この病気に関しては包括的に幾ら払いますというような支払い方もあるので、日本では外来の出来高払いから生じている問題が大きな問題ですという指摘がありました。

 それから、介護と医療について議論があって、今、述べてきたように医療についてはサービスの適正化を図っていく。ところが、高齢者としては、もちろん医療のサービスの適正化に従うとしても、今度は介護保険のほうでサービスが増えてくるということで、両者の、医療と介護のトータルビューが必要ですという意見がありました。だから、医療のほうで見直しが進むと同時に、今度、高齢者としては介護需要のほうが増えていく、そのような点もありますということをご指摘になっていました。

 それから、繰り返しになります。診療報酬については、先ほどの説明で2%半ば以上の引き下げが必要という説明に対しては納得した、こうした全体の方向のわかるような議論をしてほしいということがありました。

 それから、先ほどの繰り返しになります。児童手当の特例給付については、この方は、当分の間といってももう長い間、5年もたっているので、見直しではなく廃止すべきという意見が出されました。

 それから、皆さんももう既にご存じの、後発医薬品、ジェネリックについても何人かの方からご意見がありました。資料は57ページですが、この方は、ジェネリックの普及率は7割程度になってきた。これを、今後、さらに進めていくということで、そのアイデアをご紹介になったわけですけれども、ジェネリックではなくて、先発医薬品を使うときにはジェネリックとの差額は自己負担として払うということもあるのかなと。いわゆる選定療養的な話です。

 そして、この方は介護報酬についてもご意見を表明されて、その適正化が必要であるということをおっしゃっていました。買い物などの生活に付随するサービスを過度に利用するのではなくて、適正化が必要だということをおっしゃっていました。

 それから、もう一つ交わされたものは、事業主拠出金による子育てについてです。事業主拠出による子育てについては既に申請が企業主導型保育で7万人分あると。そのことは高く評価したいと。つまり、事業主のほうも子育てについて参画すべきだと、少子化対策に資するものとして、その使途を拡大してもらいたいという意見がありました。

 あとは、先ほどの予防と同じですけれども、糖尿病の患者さんが1,000万人もいる中で、病気にかかった後ではなくて生活習慣に対する改善も必要ですというご意見もございました。

 それから、ややテクニカルな議論ですが、今回、調剤薬局のことも多く議論されて、資料では30ページで、多くの病院の前にある、いわゆる門前薬局、マンツーマン薬局などがあって、そういった薬局は特定の病院の患者さんの処方箋を受け付ける割合が高い。だから、近くに病院があって、その病院の処方箋を多く受けている。そういったものを集中率といいますが、そういった見方だけではなくて、患者さんが特定の薬局に行っているかどうかも含めて分析をしたほうがいいというわけで、流れとしては門前薬局等に集約していることに対してどうするかというのが問題意識で、主計官からも示された問題意識だったと思います。

 あと、頻回受診については、特に今回、資料で説明があったわけではありませんが、従前言われている接骨院等の柔道整復師等についての状況も調べるべきだという議論がありました。

 ほかの方からは、やはり全体像というか、このような社会保障の取組で財政がどう改善されるのかということを見せてほしいという話もありました。

 それから、これも多くの方から出されたわけですけれども、今回、全世代型社会保障ということで、高齢者中心の社会保障から少子化対策も含めた社会保障に転換していこうと。結果的に、それは、給付を増やしていくことになる。したがって、全世代型社会保障、すなわち少子化対策を含めた全世代型社会保障に軸足を踏み込むということならば、その財源もしっかり考えてほしい。つまり、全世代型社会保障、少子化対策にも重点を置くならば財源は考えてほしい。例えば、その財源は高齢者の社会保障の一部から工面するとか、全世代型社会保障に対する財源の手当てをどうするかということです。

 それから、先ほど来の事業主拠出金による子育て支援に関しては、先ほどはどんどんやってほしいという意見でしたけれども、評価はしつつ、みんなが支える姿勢が重要で、その拠出金上限を上げることについては見通しも示すべきだというご意見もありました。

 さらに、次の方は、今の繰り返しになりますけれども、事業主拠出金による子育てに関しては、それなりに企業内保育は人気があるので、事業主拠出金を引き上げることには賛成であるということです。

 あとは、ジェネリックのことも基本的には同じなので、繰り返しは避けます。

 介護については、要介護度等の状態改善に応じて、保険料負担額を見直す等のインセンティブが必要ではないかというご意見もございました。

 あと、もうお二方です。先ほど申し上げたように、この資料では調剤薬局に対する分析が結構なされていますけれども、調剤薬局の薬剤師の数が国際的に見て多いのではないかと。それだけ多いということはマーケットの原理が働いていないのではないかというご意見がありました。

 それから、少し専門的になって、また参考資料にかかわっているようなことですけれども、国保についても、介護保険についても調整交付金というものがあります。ここは今、医療についてですけれども、都道府県の所得の低いところ、1人当たりの医療費が高いところについては、その都道府県に対する交付金をかさ上げしてあげる。ところが、仮に医療費を多く使っているとすると、それは高齢化要因もあるし、その県はたまたま、例えばベッド数が多いなどで使っているかもしれない。そうすると、調整交付金を今のような配分基準でやると、都道府県が自分たちのガバナンスを強化して医療費適正化することの、彼らの医療費適正化の努力をきちんと反映しなくなってしまうのではないか。

 まとめます。だから、日本のこれからの医療改革の柱の一つは、都道府県のガバナンス強化、彼らは保険者としてガバナンス強化をしていく。ガバナンス強化をしていくプロセスで、今、配付されている都道府県の調整交付金、これがそうしたガバナンスの働きに関して、十全な機能を発揮することに対するマイナス的な要素もあるということを指摘していました。

 それから、今後は、先ほどの75歳以上の負担の話にもなりますけれども、医療の自己負担については、介護と同じように金融資産の保有も勘案した負担にすべきではないかという話。

 そのようなことで、診療報酬について多くの議論があり、我々の議論としては、来年度に向けて医療の本体部分のマイナス改定ということを、先ほど申しました。それから、介護については、昨年度、上げているわけです。また、今、申し上げたように介護給付も増えている、あるいは介護の利用のあり方から考えて、介護報酬も下げるべきだということに対する意見が様々になされました。基本的には、その方向だったと思います。

 第2は、児童手当の特例給付、先ほど言った、所得が高くても当分の間、児童手当を差し上げますということに関しては、振れはありましたけれども、基本的にこれも見直していくべきだ。その場合、所得基準として、夫婦の所得を合算して捕捉すべきだというような議論もありました。

 第3は、高齢者の自己負担、いろいろなコンテクストで言及されましたけれども、これも考えていくべきだ。

 それから、事業主拠出金による子育て支援については、拠出金率を引き上げる、あるいは積極的な活用を図っていくべきだ。それは、性急にそうすることには注意してくださいという意見もありましたけれども、総じて各界の人からサポーティブな議論があったということでした。私が2時間、司会しながら聞き取った内容は以上です。

〔主計官〕 少し補足させていただきますと、後半のほうでおっしゃっていたのは2点あります。1点目は、都道府県が国保の保険者となって、医療提供体制及び保険財政の当事者になるということに対するガバナンス強化についてですが、その中の一環として、資料の59ページに都道府県別の診療報酬設定という話がございます。現に、都道府県別の診療報酬を活用することを試みようとしている県も出てきているので、国としてもしっかりとした対応をとるべきであるというご意見がありました。

 2点目は、調整交付金についてで、参考資料の15ページにあります。参考資料の15ページに書いてありますが、基本的に調整交付金は、所得が低い、もしくは医療費が高いといったことによる保険料のアップに対する調整を行うというものです。ただ、所得が低いのはやむを得ないのですけれども、医療費が高いことについては理由が2種類あると。1つは、高齢化による増によって医療費が高い、これはやむを得ない。しかし、もう1つはいわゆる地域差の部分でして、この地域差の部分まで手当てをするというのは、むしろ都道府県の適正化努力に対してディスインセンティブになってしまうのではないか、ここは見直すべきではないかと、こういうご意見であったということで補足させていただきます。

〔田近分科会長代理〕 主計官に今日の要旨を補足してもらいました。

 次回は、10月31日を予定しています。議題はまだ決まっていませんけれども、いつものとおり、決まり次第、皆さんに広報室からお伝えします。

 以上です。

〔幹事〕 ありがとうございました。

 幹事社から、1問、質問させてください。途中に、委員の方の意見からも出ていましたけれども、今回の選挙でも社会保障を全世代型にするという自民党が勝ちまして、全世代型にするということをわかりやすくする、わかりやすくというか、要は今、5,000億円の自然増で何とか抑えるというお話でずっと来ていて、来年度、1回、中間でということですけれども、そもそも5,000億円をもっと減らしたほうがいいのではないかとか、すごく大変なのはわかりますけれども、それをゼロにするであるとか、自然に増えているということはそれだけマイナスになっているので、そういったところの意見が出たりであるとか、そういったことに関して分科会長代理はどう思われたか、お聞かせ願いたいです。

〔田近分科会長代理〕 はい、わかりました。財審については、基本的にフレームワークで議論しているわけです。我々としては、2015年の「骨太」で集中改革期間を2016年度、2017年度、2018年度でとり、来年が集中改革期間のチェックですよね。だから、その中間評価に向けて予算を編成していくべきだということです。

〔幹事〕 結局、消費税の使途の変更というのが、それ自体は全世代型になっていないといいますか……。

〔田近分科会長代理〕 なりましたよね。

〔幹事〕 多分、そのようなところがいまいち国民に伝わっていないまま、ああいった感じに、選挙も含めなのですけれども、結局、高齢者の分を減らさない、わかりやすく言えば、高齢者の分を減らさない限りは全世代型と言わないのではないかとどうしても感じていたのですけれども、そのあたり、財審の審議とは別ということなのかもしれないですけれども……。

〔田近分科会長代理〕 先ほど、審議会のメンバーからどのような意見があったかを紹介させていただきましたけれども、全世代型、つまり子ども・子育てに支援を充実していこうと。その財源としてどう考えるべきかということで、それは今後の議論としてあります。その意味では、高齢者から負担をしてもらうとか、そのような方向性の考え方はあります。ただ、委員の中の問題意識として、私もそうですけれども、財源の手当てを、今後、どう考えていくかというのは重要な問題として認識されているということです。

〔幹事〕 ありがとうございます。

 各社さん、お願いします。

〔田近分科会長代理〕 はい、どうぞ。

〔質問〕 本日、調剤の診療報酬の、調剤医療のことが多く議論になったようですけれども、調剤医療費、ほかの医科や歯科などと比べても伸びが大きいということで、全体的に下げよう、下げたほうがいいだろうという議論だったのか、門前薬局ですとか、そういった仕組み的におかしなところを大きく下げようという話だったのかということをお聞かせください。

〔田近分科会長代理〕 何か矛盾しないような気はしますが。

〔質問〕 両方増えるということですか。

〔田近分科会長代理〕 資料の23ページ、今、ご指摘の調剤薬局、調剤のほうが伸び率は高いと。それに対しては、調剤薬局の技術料をどう見るか。そうすると、どこを見るのかということで、先ほど来言っているように門前薬局という集中度の高いところがある。そのようなところの技術料の見直しが必要ですと。そういうことで、これから社会保障の給付の見直し、負担の見直しをしていくときに調剤は重要な論点ですと。その中で、調剤の中の問題を見ていくと、今、言ったような門前薬局の技術料の見直しが必要ではないか、ということです。

〔主計官〕 調剤薬局のご意見もありました。35ページになりますが、予算執行調査を踏まえた改革の方向性というものをご紹介させていただきました。それを受けて、この方向性に異論があるということはなく、むしろ調剤報酬についてはこうした形で適正化をしていくべきであるというご意見をいただいています。全体でどこを、どこまで下げていくのかという具体な引き下げの幅のイメージまでは議論は及んでいません。

〔田近分科会長代理〕 この議論をずっと見てきましたけれども、調剤薬局のあり方についての見直しは適切だし、重要な問題だというのは、財審で取り上げてきた意味はあったかと。これは個人的な感想です。

〔質問〕 事業主拠出金について、一つの意見として、みんなで支える必要があるのではないかと。これは、企業に負担が偏るのではないかと、そういった懸念ということなのですか。

〔田近分科会長代理〕 そこまではおっしゃっていませんけれども、会社の中に保育園をつくったり、事業主負担による子育ての強化ですけれども、かなり広い各界の人からサポートがあって、やはり拠出金率も含めて、だから一挙に上げてしまうというわけではないだろうと。議論の流れとしては、そういうことですよね。見直しに関しては配慮すべきこともあるのではないか。ありていに言えば、事業主負担もしっかり考えてほしいということです。

〔質問〕 あと、すみませんが、75歳以上の窓口負担で議論する必要があるというのは、2割はきついというようなニュアンスだったのですか。

〔田近分科会長代理〕 いや、逆です。75歳以上の自己負担は今、1割ですよね。だから、その見直しも必要ではないか。特に、これから団塊の世代が、もう時間は限られていると思いますけれども、後期高齢者に近づく中で、後期高齢者の自己負担の見直しが必要ではないか。それについて、ではどうやって、その財源はどうするのかというご意見をおっしゃられた方もいたということです。

〔主計官〕 基本的には、後期高齢者の自己負担の見直しについては、この資料にもありますけれども、もっとちゃんと上げていくべきだという観点からのご意見だったと理解をしています。また、事業主拠出金の話についても、みんなで支えるというのは、まさに企業も含めてみんなでという趣旨だったと思います。ただ、将来的な、中期的な見通しみたいなものは示してほしいということだったと思います。

〔質問〕 わかりました。

〔質問〕 ここから1,300億円減らさなければいけないという中で、本日の意見だと、本体の部分をマイナスにしなければいけないということがかなり出たということですが、これはやはり不可欠だという認識は、皆さん、お持ちだということなのでしょうか。

〔田近分科会長代理〕 先ほどの図をご覧になっていただくとわかるのですけれども、私は経済学者、財政学者ですけれども、先ほどの9ページ、医療費の伸びと経済動向で、ある意味で社会保険料の自然増というのは雇用者報酬の伸び率で決まるわけですよね。その分は入ってくる。ただ、その部分は、たまたまなのですけれども、高齢化要因での増加部分とマッチする。残りの部分は医療費を下げなければいけない、あるいは負担を、医療費を下げなければいけないというところで、診療報酬は下げなければいけないということになってきます。診療報酬と医療費の関係については、その前のほうで、医療費の負担と診療報酬が、裏腹になっているということで、本体の診療報酬はマイナスをしなければ、中間評価に向けてのゴールは達成できないということです。

〔質問〕 それと、先ほどの全世代型という話についてですけれども、2兆円というフレーム自体が選挙公約として出ているわけですけれども、財審として、今後、この2兆円というものは所与のものとして考えていくのか、どのように議論されていくお考えでしょうか。

〔田近分科会長代理〕 さすがに今、それを聞かれても、選挙公約としては僕も知っていますけれども、それが来年度予算にどう反映されて、また、その財源手当てをどう考えるのかということもありますから、それは先ほど来言っているように、まだというか、この場でお答えできないご質問だと思います。

〔質問〕 最初のほうで、開業医と勤務医の話が出たと思いますが、これ、ご趣旨としては、要するに診療所と病院で、診療報酬が診療所に手厚いのではないかという問題意識でおっしゃっているという理解でよろしいですかね。

〔田近分科会長代理〕 はい。そうです。

〔質問〕 もう一つ、頻回受診の一部自己負担は、生活保護の受給者の話をされているという理解でよろしいでしょうか。

〔主計官〕 そのとおりです。

〔質問〕 その後の、医療費の窓口負担を年齢、資産などに応じて考えるべきだというのは、生保に限らず一般的な話ということですね。

〔田近分科会長代理〕 一般的な話です。

〔質問〕 了解しました。

〔田近分科会長代理〕 だから、頻回受診にもかかわるのでしょうけれども、先ほど指摘された外来のフリーアクセス等々を考えれば、自己負担を適切に求めるというような流れ、議論です。

〔幹事社〕 ありがとうございました。

 

(以上)

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